人類乳突瘤病毒(Human papilloma virus; HPV) 與子宮頸癌的關係

昝順華 婦產科主治醫生/台北市聯合醫院中興院區

 子宮頸癌的發生率在民國89年以前一直高居台灣婦女癌症首位,近幾年來雖然位居乳癌之下,但根據衛生署國民健康局的統計,96年仍約有1,800人罹患子宮頸癌,逾700人因子宮頸癌死亡;因此子宮頸癌依舊是台灣婦女們不可輕忽的婦科疾病。

子宮頸抹片篩檢(Pap smear)推廣成功降低子宮頸癌發生率,是癌症防治上成效最好的篩檢。所謂抹片篩檢是以抹片棒(spatula)或子宮頸刷(brush)等器具,採集外子宮頸(extocervix)之上皮細胞,目前為採集到子宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界處(Squamocolumuar junction,SCJ),取樣後之細胞將其固定在玻片上,再利用帕氏染色(Papnicolau stain)後透過顯微鏡檢查是否有可疑性的癌細胞存在。這樣的篩檢方式稱為子宮頸抹片(Papanicolau test, Pap test)。從國民健康局的數據顯示,近年來推行子宮頸抹片檢查後,已可降低60%~90~子宮頸癌侵襲癌的發生率和死亡率。

子宮頸癌是如何發生的?

早期從流行病學的研究,發現有些特定因素與子宮頸癌的發生有密切的關聯性;包括第一次發生性行為的年齡較早、有較多的男性性伴侶者、多次懷孕、抽菸等等。近年來,由於分子生物醫學的進步,更明確指出人類乳突病毒(Human Papilloma-virus;HPV)是為子宮頸癌的致病元兇。HPV是一種DNA病毒,能夠入侵不成熟的子宮頸上皮細胞中作用,而將身體內的正常檢視、調控及修補DNA受損的功能破壞;被感染的細胞就像“變了心的男朋友”,開始出現不正常的行為(細胞分裂周齊),並轉化成具惡性傾向的細胞。目前已知約有40種人類乳突病毒型會感染肛門及生殖區的皮膚及黏膜,稱為genital HPV,琪充約有17種高危險型的人類乳突病毒與子宮頸癌相關。在台灣以第16、18型的人類乳突病毒屬最常見,涵括了近70%的子宮頸癌病人,且分別站50~60%與10~20%,再其次有31、33、45、52及58型。在台灣,除HPV-16外,以58、18及33較常見;而在亞洲其他國家則是以18、58、52及45較常見。HPV-16和HPV-18亦與70%子宮頸上皮內贅瘤(CIN)有關,CIN為子宮頸上皮內的過度增生,是子宮頸細胞的癌前病變。而與90%皮膚尖形濕疣(俗稱菜花)息息相關的HPV第6、11型,是屬於低危險型HPV。

HPV有多普遍?

HPV也許比您想像的更加普遍。「世界衛生組織」(WHO)估計,2001年時全球約有6.3億人(9%~13%)感染HPV。根據94年國健局台灣地區人類乳突病毒流行病學計畫(No=5836)顯示國內HPV盛行率約在15%。據估計,許多人在開始有活躍的性生活後2到3年內就感染HPV。與感染HPV的性伴侶有性接觸的人有三分之二會在3個月內出現HPV感染。從台灣臨床研究合作組織(TCOG)及三總的研究資料發現,分布於台灣四個主要城市之子宮頸抹片異常的個案中HPV感染之盛行率為60%;在子宮頸前病變(HSIL)者有91%,在侵犯性子宮頸癌症患者更高達100%。

為什麼會感染到人類乳突病毒?子宮頸癌因子?

雖然大部分子宮頸癌是經由性行為感染人類乳突病毒所致,但也無須太恐慌的是多數人感染後多會自行痊癒,僅有少部分早成慢性子宮頸炎患者,會因持續感染造成子宮頸癌前病變。其中某些輔助因子、包括抽菸、長期使用口服避孕藥以及一些基因突變引發代謝物的刺激,被認為與慢性子宮頸炎有關。研究顯示除了基因型關係外,感染的時間越長,風險也愈增加。總而言之,人類乳突病毒感染大多是暫時性的,大約12~24個月,而免疫力降低的人較可能會持續感染,最後子宮頸發生病變或轉變成侵犯性子宮頸癌的機會將很高。也有統計指出,如果同時感染多型的HPV,其風險可高達21.2倍。

感染人類乳突病毒有明顯症狀嗎?可以治療?

目前尚無藥物可以治療人類乳突病毒感染 ; 而感染HPV通常不會出現任何病徵或症狀,所以大部份的婦女是在子宮頸抹片檢查結果異常之後才得知自己可能感染了HPV。 用HPV DNA檢測法可偵測某些可能引發子宮頸癌的HPV類型。因為一般子宮頸抹片檢查報告的偽陰性約15-30%,換句話說單一子宮頸抹片只能檢驗出7-8成的子宮頸病變;若配合此檢測法的結果子宮頸病變篩檢率可提升至97.2%,可幫助醫生決定病人是否需要接受進一步的檢查或治療。並在病變細胞有機會轉變為前期癌或侵襲癌之前加以手術或局部治療。檢測病毒的基因型及其病毒量,也可以做預後的參考,並據以追蹤病毒感染的嚴重程度。事實上,婦女癌症中子宮頸癌是最能夠早期預防的癌症之一。這就是為什麼遵照醫師囑咐定期接受子宮頸抹片檢查如此重要的原因。

如何預防子宮頸癌發生?HPV疫苗 ??

從2008年因HPV獲頒諾貝爾醫學獎的德國科學家,於70年代即發現HPV與子宮頸癌高度相關性的研究。直到2005年澳洲科學家發明HPV疫苗成功到2006年美國FDA核准上市。證實若能在HPV感染前施打疫苗,使人類產生抗體就能保護免受病毒的感染。HPV疫苗主要是利用HPV病毒的外套膜(Capsid) 蛋白L1當成抗原所進行研發,藉由產生類病毒的粒子(virus-like particles, VIPs),其只具病毒之外套膜但無病毒之DNA,誘發人體之免疫反應,使得在隨後暴露到HPV時,能有效迅速產生抗體避免感染。目前有兩家美國藥廠研發出HPV疫苗,分別為2價與4價。2價的HPV疫苗可抵抗HPV 16與18兩型,由桿狀病毒所製造出,須在0、1、6個月分別注射三劑。4價HPV疫苗利用酵母菌來製造含有HPV 6,11,16,18等四型之VIPs,須於第0、2、6月以肌肉注射的方式施打三劑;此疫苗除16、18型外,尚有低風險之6與11型HPV,因此可保護避免生殖器疣(俗稱菜花)的發生,美國FDA於2006年6月核准上市,而台灣也於同年引進。 衛生署目前此二種HPV疫苗均已核准上市。 疫苗注射最大的副作用為局部注射部位產生肌肉痠痛、腫脹與紅斑的現象,少數也可能引起系統性的反應如頭痛、疲勞與發燒等。不過疫苗花費並不便宜,接種三劑共約需要上萬元。值得注意的是,孕婦及已患子宮頸癌的婦女並不建議施打HPV疫苗,而且施打疫苗期間及之後一個月內不要懷孕;若接種期間懷孕了,因為疫苗的妊娠級數為B級,所以並不需流產,但建議暫停施打疫苗,待生產後再繼續未完成的針劑。哺餵母乳期間,可以接受四價HPV疫苗接種。

此外,HPV疫苗保護力非百分之百,接種者仍可能感染其他HPV病毒型,進而引起子宮頸癌病變,所以疫苗只能減少六到七成的子宮頸癌風險,HPV疫苗乃用於預防而非治療。定期接受抹片檢查,仍有絕對的必要。
合併兩個疫苗之臨床試驗結果顯示,可減少83%的HPV新發感染,92%的持續性感染情況,並可減少臨床前期病灶約52%,四價HPV疫苗可降低90%生殖器疣。但兩者對於長期的子宮頸癌侵襲癌的減少效益因長期追蹤資訊不足,尚無法評估。

哪些人可以接種HPV疫苗?哪些人不可以接種HPV疫苗?

目前台灣建議12歲至26歲的女性可以接種HPV疫苗,9歲至12歲的兒童,則請家長與醫師討論決定是否適合接種HPV疫苗。對HPV疫苗所含的任何一種成份有過敏紀錄,或曾經於接種一次HPV疫苗有過敏的人不適合接種。已懷孕的女性,不建議接種HPV疫苗;以及97%人類乳突病毒16/18感染。罹患子宮頸癌或癌前期的女性,亦不建議施打HPV疫苗。因為疫苗無法預防因這些已感染型別所引起的疾病。

最新發表子宮頸癌疫苗效果持續年數的研究,指出四價子宮頸癌疫苗保護效力可維持9.5年,是目前追蹤效力最久的疫苗,但接受注射10年後需不需要補打,目前沒有定論,也無研究證實。



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