口腔癌的物理治療

口腔癌經過手術,放射治療及化療後,經常會有肩頸僵硬疼痛、手臂無力、張口困難、吃東西或講話困難等問題。這些問題對日常生活影響很大,臨床上,物理治療師常見到口友因為以上問題來尋求協助,物理治療可以有什麼幫忙呢? 以下就常見問題一一說明。

手術後的復健

物理治療師在手術後可以協助維持肺部清潔,例如教導深呼吸、排痰技巧;以及教導恢復性運動,協助及早下床活動。

手術後,在床上就可以做手腳的活動,像是手握拳放開,腳掌上下動的運動;如果狀況穩定,建議漸進式及早下床活動,可以促進體能恢復,減少併發症的發生。剛開始先練習坐在床邊,在不牽扯傷口狀況下,開始四肢活動。如果沒有頭暈無力現象,可以慢慢下床走路。如果無力或不穩,可以使用助行器幫忙。如果在大腿有切部分皮瓣肌肉補到顏面部位,在傷口部位會以彈性繃帶包紮。

如果在接受化療與放射治療期間,可能會有疲累與抵抗力降低現象,還是可以依體力盡量維持活動,例如走路是最好的運動。在抵抗力比較下降時,可以選擇比較人少的時間或地點活動,或是戴口罩保護自己。

在手術與治療期間的復健目標主要在維持或減緩體能下降,盡量維持關節活動度,避免併發症如肺炎的發生。

頸部活動僵硬

在手術及放射治療後,因疤痕沾黏與軟組織纖維化,患者會覺得頸部活動僵硬,僵硬造成的姿勢不良會進一步造成肩頸肌肉痠痛。頸部僵硬可透過牽拉運動(圖),和按摩手術疤痕改善其沾黏或降低敏感來改善。

後頸肌群伸展(下枕骨肌群):

【左圖】將雙手手指交叉放在後腦杓,下巴內收後將頭下垂
【右圖】,再將雙手於後腦下壓,兩手肘需靠近,目標為下巴能輕觸到鎖骨上緣。
動作末端停留:10-15秒,放鬆3-5秒
次數:重覆3-5次。

頻率:一天3-5回

後頸肌群伸展(上斜方肌):

【上圖】坐或站姿,以【中圖】為例,將右手摸到左邊耳朵,將頭慢慢地往右側彎並將手下壓頭部,以延展左側上斜方肌;換邊以相同方式延展右側上斜方肌【下圖】。
末端停留:10-15秒,放鬆3-5秒
次數:每邊重覆3-5次。
頻率:一天3-5回

後頸肌群伸展(提肩胛肌):

【上圖】坐或站姿,以【中圖】為例,將頭右轉30-45度,將右手放置後腦杓,慢慢地往將手下壓頭部,以延展左側提肩胛肌;換邊以相同方式延展右側提肩胛肌【下圖】。
末端停留:10-15秒,放鬆3-5秒
次數:每邊重覆3-5次。
頻率:一天3-5回

前頸肌群伸展(胸鎖乳突肌):

坐或站姿,以【上圖】為例,將頭右轉90度並略略後仰,將右手抵住下巴幫助下巴正對右側肩峰中線,以延展右側胸鎖乳突肌;換邊以相同方式延展左側胸鎖乳突肌【下圖】。
末端停留:10-15秒,放鬆3-5秒
次數:每邊重覆3-5次。
頻率:3-5回

 

手術後病友應開始做頸椎活動,頸椎活動包括低頭、抬頭、左有轉與左右偏頭,正常脖子活動範圍低頭下巴可以碰到胸骨,抬頭鼻子可以跟天花板平行,左右轉下巴接近肩膀,偏頭時耳朵接近肩膀。如果有氣切,則適可而止,不要擠壓到或過度拉扯。放射治療期間更要注意維持脖子的活動,可能在治療期間,急性的疼痛與皮膚反應,在可以忍受的範圍下,盡量維持肩頸活動度,傷口癒合後,再進行積極的牽拉,維持柔軟度。

傷口沾黏與放射引起的纖維化是漸漸發生的,放射引起的纖維化,通常在一兩年後越來越緊,不要以為現在脖子活動沒有問題就沒事,應持續每天做脖子柔軟度運動,盡量維持,有變緊則要加強拉筋。

一般拉筋的建議是做到覺得有點緊但不痛的程度,重點是維持夠久時間,大約需要20-30秒,一個方向要重複3-5次,才能有效拉開。如果剛開始很緊不舒服,可以先從拉10秒開始。如果拉筋完有局部變得更痛,或未達效果,可能是方式不對,此時可以請教物理治療師指導。

肩膀無力與疼痛

頸部附近有很多神經,有時易因手術造成脊副神經受損,出現肩膀下垂、無力、疼痛等症狀,後來容易變成肌腱發炎或五十肩。手術切除脊副神經後,估計有60-80%的患者會出現肩症候群,縱使後來改良手術保留脊副神經,仍有20-60%的患者會因手術過程中拉扯、壓迫或缺血造成神經受損而出現類似的症狀。神經受損預後與復原時間與損傷程度有關。如果術後發現患者有手臂無力抬起,尤其是肩關節向外打開舉高(外展)的動作,動作特別無力。肩膀長期處於下垂狀況,在手臂抬高動作常常很不自然,容易引起肩關節的肌腱(旋轉肌)用力不當,造成發炎與疼痛,肩關節骨頭相對位置不對,久了之後常常有關節發炎與活動受限現象(冰凍肩)。若手術後發現有肩膀下垂、無力或是肩關節部位疼痛現象,建議進一步評估神經是否受損,並可及早轉介物理治療,物理治療的目標主要在維持肩關節活動,預防冰凍肩(圖),並監測神經的恢復,一旦有恢復即開始進行肌力訓練(圖)。

預防冰凍肩的主動運動

協助式肩關節屈曲運動:

【左圖】是起始位置,健側手握住患側手,幫助患側手如【右圖】屈曲上舉,目標舉至耳邊,盡量增加患側肩關節屈曲角度,但勿過度牽拉、上舉至最大角度略覺微酸即可。
次數:重覆10下
頻率:一天5-8回

協助式肩關節伸直運動:

【左圖】是起始位置,健側手握住患側手,幫助患側手如【右圖】由背後上舉,盡量遠離背部,但勿過度牽拉、上舉至最大角度略覺微酸即可。
次數:重覆10下
頻率:一天5-8回

肩關節後背伸展(肩關節內外轉)運動:

以圖為示,右手做肩外轉動作,繞至肩後兩邊肩胛骨中間、掌心向內且手指伸直,盡量向下往背部方向延伸;在此圖中,左手做的是肩內轉動作,繞至下背、掌心向外且手指伸直,儘量向上往胸椎方向延伸;動作結束後,應上下兩手交換,同一上肢才能內外轉都做到。兩手中指越靠近越好,但勿過度牽拉、伸展至兩邊肩關節略覺微酸即可。若兩手無法靠近,可以拉毛巾幫忙。
次數:重覆10下
頻率:一天5-8回

 

肌力訓練(阻力運動)

阻力運動所需的訓練工具:

可用水瓶、啞鈴或沙包;不論哪一種訓練工具,最好先從重量輕的開始,當輕的重量沒有挑戰性時,就需要增加訓練的重量。上肢阻力運動訓練,可先由300-500公克的重量開始,再循序漸進增加到600公克-1公斤的重量;如果覺得300-500公克還是太重,則必須再減少重量;反之亦然,覺得600公克-1公斤的重量過於輕鬆,則必須增加。
水瓶是最容易取得的方式,以容易抓握的600cc的水瓶為例;倘若初次阻力運動練習,可先裝1/2水瓶(300cc)即300公克的重量開始,隨著訓練的難易度開始調整水瓶的重量。

肩關節屈曲漸進式阻力運動
【上圖】是起始位置,患側手將水瓶如【下圖】屈曲上舉,盡量將手上舉至耳邊,停留5-10秒再慢慢放下,過程中若產生明顯的牽拉疼痛、抽筋等現象請立刻停止,等下回訓練再練習。
末端停留5-10秒
次數:重覆10下
頻率:一天3-5回

肩關節外展漸進式阻力運動:

【上圖】是起始位置,患側手將水瓶如【下圖】外展上舉,盡量將手外展至耳邊,停留5-10秒再慢慢放下,過程中若產生明顯的牽拉疼痛、抽筋等現象請立刻停止,等下回訓練再練習。
末端停留5-10秒
次數:重覆10下
頻率:一天3-5回

肩關節內/外轉漸進式阻力運動:

【上圖】將患側手夾住毛巾為起始位置,手將水瓶如【中圖】往對側方向內轉,末端停留5-10秒後,再慢慢地往外轉【下圖】,末端停留5-10秒再慢慢地內轉;過程中若產生明顯的牽拉疼痛、抽筋等現象請立刻停止,等下回訓練再練習。
末端停留5-10秒
次數:重覆10下
頻率:一天3-5回

聳肩運動(上斜方肌):

【左圖】是起始位置,先將兩邊肩膀及肩胛部位放鬆,然後如【右圖】將兩邊肩膀上舉,盡量將肩膀聳起至最大角度停留。
末端停留:5-10秒
次數:重覆3-5下
頻率:一天5-8回

夾背運動(中斜方肌):

【左圖】是起始位置,先將兩邊肩膀及肩胛部位放鬆,然後如【右圖】將兩邊肩胛骨向中靠攏,盡量將兩邊肩胛骨之間的距離越接近越好再停留。
末端停留:5-10秒
次數:重覆10下
頻率:一天5-8回

超人運動(下斜方肌):

【左圖】起始位置為趴姿,先將右手輕鬆地放在頭側,再如【右圖】將右手抬離床面至耳邊,要感覺是肩胛骨周邊肌肉群出力,而不只是用肩膀、上臂出力,此外,不能用側翻或上半身抬離床面的方式代償動作。
末端停留:5-10秒
次數:重覆10下
頻率:一天5-8回

划船運動(肩部及肩胛骨肌肉群):

如【上圖】將兩手向前抬高與肩同寬,慢慢將兩手如【中圖】划槳的方式將兩手往身體拉近,此時肩胛骨併攏後縮、兩手盡量往後延展停留,兩手的高度可停於腰部、胸部或肩部,【下圖】則為肩胛骨併攏後縮停留的示範;當力量恢復較佳時,可將彈性阻力帶綁在固定物,雙手抓住彈性阻力帶兩邊做划船運動以增加訓練強度。
末端停留:10-15秒,放鬆3-5秒
次數:每邊重覆3-5次。
頻率:一天3-5回

疼痛

許多病友到物理治療是因為疼痛問題,除了手術後早期的傷口疼痛,大部分疼痛來自於頸肩肌肉與筋膜疼痛、神經痛、頭痛、肩關節及相關肌腱韌帶疼痛等。以下就不同原因疼痛及一般物理治療建議作介紹。

肌肉及肌筋膜疼痛

如前面所述,因肩膀下垂,在維持姿勢與舉手動作時,會以其他肌肉來幫忙(代償),也易因此造成代償肌肉過度負擔,出現疼痛現象,疼痛範圍多在脖子到肩膀部位。病友因手術疤痕及放射區域集中在脖子前面與側面,因此傾向維持頭向前傾,下巴上仰的姿勢,結果造成後頸部肌肉過度負荷產生說痛,後腦杓與頭部也會有緊痛現象。物理治療介入原則包括用電刺激治療儀器,例如經皮神經電刺激或向量干擾治療緩解疼痛,物理治療師可以用手做筋膜放鬆治療,或是和緩的伸展,有助於放鬆肌肉。並要加強訓練維持比較好的姿勢(圖),避免過度使用代償肌肉。對於過緊的肌肉,例如胸大肌進行伸展運動(圖),無力的肌肉則避免處於過度拉長的位置,以防進一步拉傷,例如建議將下垂的手臂有適當支撐托住,避免手臂重量牽扯肩頸部位。如果發生肩部肌腱炎或冰凍肩,可以透過物理治療例如超音波、電刺激治療、關節鬆動及運動治療,可以獲得有效改善。

許多術後的病友不論坐或站姿,常常維持頭向前傾,下巴上仰、圓肩、駝背凸腹的姿勢【左圖】,除了伸展與肌力阻力訓練外,隨時要注意是否維持正確的姿勢【右圖】:抬頭挺胸、下巴內收,眼睛自然直視前方,而耳朵落在肩膀中線的位置。

胸大肌伸展1:

【上圖】將兩手放置後腦勺為起始位置,吐氣時如【中圖】慢慢地將兩手手肘往後開展停留,吸氣回正,【下圖】則是正面觀。
末端停留:10-15秒,放鬆3-5秒
次數:每邊重覆3-5次。
頻率:一天3-5回

胸大肌伸展2:

【上圖】將兩手略略打開起始位置,吐氣時如【中圖】慢慢地將兩手往身後開展,此時肩胛骨併攏後縮、兩手盡量往後延展停留,吸氣回正,【下圖】則為伸展停留的示範。
末端停留:10-15秒,放鬆3-5秒
次數:每邊重覆3-5次。
頻率:一天3-5回

 

神經性疼痛

顏面與頸部有很密集的神經,在癌症治療後常常會有疼痛現象,病友常會覺得頸部抽痛,有時像電到,手術或放射部位被碰到特別敏感疼痛。

如果是神經性疼痛,可以透過藥物與電刺激治療獲得緩解。部分病友對輕柔的按摩或是神經鬆動術(一種物理治療手法)也可獲得減輕疼痛。

如果是開刀疤痕部位特別敏感,碰觸有像針刺的疼痛,通常是疤痕太過敏感的關係,物理治療師通常會建議適度給疤痕按摩可以減低敏感現象。疤痕按摩的方式是用手指指腹輕壓在敏感的疤痕部位上,已跟疤痕垂直的方向以揉的方式按摩,注意手指與皮膚間沒有磨擦滑動,每一約1-3分鐘左右,力道與時間依個人耐受力而定。另外如果由疤痕側面推向疤痕,若發現在疤痕的地方會皮與皮下組織黏在一起,表示有疤痕沾黏,可以用手指指腹由疤痕兩側向疤痕方向推動,大一點範圍也可以用掌腹做按摩。

張口困難

正常嘴巴張開有4.5公分,張口兩門齒間距小於3.5公分會影響正常口腔功能。頭頸部癌症病友估計有5-30%會因手術或放射引起纖維化發生張口困難,影響吃東西與清潔口腔。對於張口困難的物理治療通常包括張嘴運動,肌肉放鬆,操作治療例如牽拉及關節鬆動術。可以用輔助器具例如壓舌板協助訓練擴開嘴巴(圖)。利用壓舌板相疊放在上下臼齒間,可以提供持續的力量擴張嘴巴,且厚度可以壓舌板的數目簡單進行調整,是最為在臨床上廣泛使用的方式之一。

臉頰部位的肌肉也有可能纖維化或是重建手術造成沾黏或太緊,可以重臉頰外面或由口腔內部按摩放鬆臉頰肌肉。

嘴巴擴張訓練:

【左圖】先用一個壓舌板放在上下臼齒間,再慢慢地增加壓舌板的數目如【右圖】以增加顳顎關節打開(即張嘴)的角度。

水腫

在手術及放射治療後患者常表示有頭頸部位腫脹現象,此現象在早上比較明顯,起床後在直立姿勢下會慢慢緩解。頭頸部位水腫隨著治療的急性期效應過去會逐漸改善。水腫會使患者頸部僵硬,吞嚥與講話比較吃力。術後給予淋巴引流按摩(圖)或壓力頭套(compression garment)都可以有效降低腫脹症狀。

淋巴引流按摩:

徒手按摩從鎖骨與頸部交接處,慢慢地帶到耳後淋巴結。按摩壓力不需很重,輕輕往上帶即可。建議先找物理治療師示範後再自行施行。

 

吞嚥與進食障礙(dysphagia)

造成口腔癌症患者吞嚥障礙的原因主要來自腫瘤本身、手術造成解剖結構的破壞、及放射治療的後遺症。若患者出現進食與吞嚥的困難,應及早轉介語言治療師做進一步評估與治療。吞嚥訓練的復健主要目的:

    1. 安全的吞嚥策略以避免吸入性肺炎的發生(aspiration pneumonia)
    2. 治療性的姿勢與運動以改善吞嚥功能;
    3. 調整飲食以確保進食安全與營養足夠。

口腔結構的改變也可能影響講話功能,發音不清楚或是沙啞;有些患者可能會合併有聽力下降或喪失的問題,造成溝通的障礙。對於頭頸部癌症患者進食與溝通障礙的治療雖以語言治療為主,但牙關緊閉、頸部僵硬與淋巴水腫等問題皆會加重進食與說話的困難,因此需同時搭配語言與物理治療才能達到最佳的治療效益。病友若覺得在下巴附近按壓有腫脹僵硬感覺,如果給予輕輕按摩後,通常會比較鬆軟,之後講話與吞東西會覺得比較輕鬆。



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