鼻咽癌的防治(二)

鼻咽癌的防治(二) 

文∕台大醫學院耳鼻喉科專任副教授 柯政郁

 三、鼻咽癌的治療

        對鼻咽癌的診斷和治療而言,病患和醫護人員的警覺性和充分合作,是早期診斷、早期治療的先決條件。一旦有了上述的現象,請不要害怕、也不要猶豫的去看耳鼻喉科醫師,鼻咽癌雖然位於隱密的死角,但在耳鼻喉科醫師鼻咽鏡檢查下,腫瘤常是無所遁形的;萬一病患有咽部敏感、嘔吐反射過強的情形時,適度的使用一些局部麻醉劑和藥物,也可以達成檢查的目的。此外,現在醫療儀器發達,以台大醫院耳鼻喉科門診為例,在不引起病患的不適下,軟式鼻咽鏡以及硬式鼻咽鏡自口或鼻施行檢查,更是大大提高了鼻咽癌的診斷率。

        臨床上診斷為鼻咽癌之後,一定要做鼻咽部的切片檢查,經病理學家證實為惡性腫瘤後,才能進一步進行治療。沒有病理報告證實,不能做放射線治療。少部份病人會擔心切片檢查是不是會使癌細胞擴散,事實上,只要證實之後,馬上開始治療,是不必擔心的。最怕的是做了切片檢查證實之後,迷信偏方,拒絕放療,因而使得症狀惡化。

        若不幸被診斷罹患鼻咽癌後,耳鼻喉科醫師會安排各種定位腫瘤之檢查,如:鼻咽部電腦斷層攝影或核磁共振攝影,以及有無遠隔轉移的篩選檢查,即胸部X光攝影,骨頭掃瞄及肝臟超音波等。根據1997年美國癌症聯合委員會的分類,如果腫瘤只局限在鼻咽腔,便是第一期;如果侵犯到鼻腔或口咽,或一邊頸部已有小於6公分直徑的轉移性淋巴結,便屬第二期;如果腫瘤侵犯顱底骨頭或鼻竇,或兩側頸部都有小於6公分長徑的轉移性淋巴結,便是第三期;如果腫瘤侵入腦內或侵犯腦神經,下咽或眼窩或頸部有大於6公分的淋巴結,便是第四期。

        如果是第一、二期的鼻咽癌,我們便直接以直線加速器產生的伽瑪射線治療;如果是第三、四期,先給予化學治療,再加上放射合併化學治療。病人在放療之前,都必須做固定面模,鉛板擋塊,及製作驗證片。

        病患在行放射治療前都要會診牙科成口腔顎面外科醫師,評估牙齒及牙齦狀況,如有厲害的牙齦疾病或蛀牙,則在治療前要先治療或拔牙,拔牙後要等齒槽傷口完全復原才可開始放射治療。

        放射線治療期間,口腔粘膜就像被火燒傷,宜少吃刺激、辛辣的食物,切不可忌口,也沒有特別禁忌那些食物不能吃,以補充體力。若實在痛得難以進食,可予以靜注點滴,補充水分、糖分、鹽分及其他電解質,或吃止痛藥及口內噴類固醇製劑。口腔唾液會變得黏稠,不易咳出,可用食鹽水和小蘇打水溶液漱口,或隨身攜帶水壺補充水分,保持口腔濕潤,同時要注意口腔衛生,常常漱口,避免以硬毛刷刷牙,免得黏膜受傷。耳鼻部若有分泌物,宜給耳鼻喉科醫師治療,避免黏連。聲帶腫脹、聲音沙啞,不必緊張,宜少說話,可以做蒸氮吸入治療,加速消腫,等治療結束,黏稠痰液減少,便會好轉,治療部位要儘量保持乾燥,不要用肥皂或其他任何金屬的藥劑,以免加重黏膜或皮膚的傷害。頸部皮膚會有變黑、脫皮的現象,儘量避免用手去抓,讓其自然脫落,若有皮膚脫皮潮濕的現象,可抹燙傷藥膏,治療期間不宜亂服中藥或草藥,應按時治療,不能任意間斷。

       台灣地區鼻咽癌的治療成果是世界之冠。台大醫院病例的五年存活率(一般癌症療效的評估以五年存活率為準),1958年以前用X光深部治療的時期,只有12%。改用鈷六十照射後,存活率漸漸提高到47.8%;78年以後,合併化學療法,目前的存活率已達80%。只怕晚期才發現,或是走錯了路,繞了一大圈再回來治療,往往為時已晚。

       放射線治療結束後,宜按規定日期至耳鼻喉科、放射腫瘤科或腫瘤內科複查,以免病情復發而不知,一般前兩年,每一、二個月看一次,第三、四年,每二到四個月看一次,第五年以後,便可六個月或一年看一次,且應該終身接受複查。要注意皮膚的保養,儘量減少強烈日光的曝露,以免腫脹。放射治療結束後,78.7%的人持續有口乾的現象,無法恢復,應該多喝水,或用1%的小蘇打食鹽水漱口,及人造唾液來應付口乾。有77.4%的人會有聽力障礙,應該求助於耳鼻喉科醫師,可使用鼓膜切開術或配戴助聽器來改善聽力,有48.8%的人軟顎肌肉會纖維化,以致發生食物逆流至鼻腔、鼻音過重等現象。此時,進食不要吃得太快,一次不要吞太多;47.6%的人會有蛀牙,應該看牙醫師,用治療用軟毛牙刷,至少在放射線治療後兩年內不要拔牙,以免傷到上、下顎骨的軟組織,引起骨頭壞死;有38%的人會有牙關緊閉的現象,因為咀嚼肌肉受到放射線產生纖維化,或是受到癌組織侵犯,因此在放射線治療當中或之後,要多做開口動作,但是也不要太過度,以免造成運動傷害;頸部僵硬的人佔32.2%,一樣是頸部肌肉纖維化的結果,應該要多做頸部柔軟動作;此外耳鼻部會有較多分泌物,應該每星期看耳鼻喉科醫師一次,保持局部的衛生。有29.6%的人會有味覺不敏感的現象,因為口乾加上負責味覺的細胞被破壞之故,可多喝點湯,或是口味稍加重些。治療當中脫落的毛髮,在治療結束後會慢慢長出來;皮膚的變色及乾燥,在治療結束後的半年左右可以恢復;臉部及頸部會有浮腫的現象,尤其是早上醒來時,是因為頸部淋巴管受到放射線照射而阻塞,引起淋巴水腫也是半年後會逐漸好轉。

       因為鼻咽和大腦管內分泌的中樞,只隔著頭顱骨底部,所以在放射線治療時,該中樞或多或少也會受到照射,此外,頸部的甲狀腺也在照射範圍之內,而引起內分泌失調,約有70~80%的人會表現出某些內分泌功能低下的症狀,如整日疲倦、全身無力、記憶力減退、動作遲緩、怕冷、聲音低沉、講話很慢、皮膚乾燥、指甲易斷、頭髮變粗、不想吃東西、噁心、嘔吐、體重減輕或增加、臉部浮腫、腳部抽筋、便祕、臉部浮腫、性慾減退、性無能、月經延遲、無月經等現象。若有上述幾項現象,便要抽血檢查內分泌,若有功能低下,要看內科內分泌醫師,補充缺乏的荷爾蒙,如此便可以改善生活品質,而接近正常生活。

       隨著放療技術和機器的進步,以及保護措施的精進,上述後遺症的比率已下降許多,程度也較輕微,絕大部份存活的病人都可像正常人一樣生活與工作。

 

四、鼻咽癌的遠隔轉移

       放射線治療結束後,如何才會出現遠隔轉移?這是個不易回答的問題,因為可用以預測的變數不多。當然愈末期,轉移到他處的機會愈大,但是早期的鼻咽癌,仍是有遠隔轉移的機會。另外,距離治療結束的時間愈久,遠隔轉移的機會愈小,一般有五年以上的人,很少會發生轉移,但這些關係並不是絕對的。因此,治療結束後,仍要注意有無轉移的現象,如果有固定一處的骨頭疼痛、壓痛,甚至下肢麻木,無力或麻痺的現象,或肚子脹,右上腹部脹痛;或持續性的咳嗽、胸痛,甚至呼吸困難等,一定要馬上請教複查醫師,進一步檢查,以確定有無轉移。

       一旦不幸發生遠隔轉移,只要發現得早,例如只單獨一顆腫瘤出現於肝臟或肺臟,勇敢地接受手術切除後,仍然得以長期存活。

       可是大多數沒有如此幸運,但本院1999年有最新的論文發表於英國癌症期刊指出,從民國82年10月到民國86年6月,在腫瘤內科洪瑞隆醫師的精心設計之下,採用MAPFL的處方治療鼻咽癌的遠隔轉移,嚴格地針對32名有可計量的轉移性肝臟或肺臟腫瘤病人,先每三星期給三種藥(MAP),最多四個療程,然後再每星期給兩種藥(FL),一直給到病情惡化,沒有反應,再換其他的藥以為救援。結果只有兩名發生嚴重的感染,其中一名不幸死於敗血症。整體而言,安全性、可行性以及病人的接受度很高,有兩名病人的腫瘤完全消失,九名病人的腫瘤只剩一點點,十九名病人的腫瘤縮小一半以上,只有兩名沒有反應,總共有效率是94%(30/32),在目前全世界的英文文獻中,結果是最好的。最重要的是存活的中位數高達18.1個月,也是最近國內外的文獻當中最長的,其中有六名病人在追蹤了9到41個月時仍然存活,最久已活了三年多。這種結果猶如給予風中殘燭一個安全的防護罩,使得蠟燭得以繼續延燒,將生命的價值發揮到極致。化學抗癌藥物在鼻咽癌的治療地位越發重要,本院最近即將發表的數據顯示,在放射治療前、中給予化學治療,對於頸部有巨大轉移腫瘤者,經治療後,可降低頸部復發及遠隔轉移的機率,真是令人振奮的結果,給予本院鼻咽癌治療團隊:放射腫瘤科、腫瘤內科及耳鼻喉科的努力,最正面的肯定,吾人當繼續努力,以造福更多不幸中之大幸的同胞。

 

 



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