漫談喉癌

方深毅醫師、林政佑醫師/國立成功大學醫學院附設醫院 耳鼻喉部

黃先生今年六十歲,他在一家石綿瓦工廠擔任領班,負責瓦材切割的業務,一天平均抽兩至三包菸,三餐更是習慣以高粱酒相伴,這樣的生活有三十多年,除了體力不如以往之外,健康狀況還算可以。只是近來兩個月,黃先生發覺自己的講話聲音不對勁,沙啞情形越來越明顯,咳嗽吐出來的痰裡時常夾雜著血絲,不過,他不以為意,一直到五天前,由於咳出血痰的次數增加,以及覺得呼吸不順暢,才由黃太太陪伴前來醫院看病。應診耳鼻喉科醫師問明病史之後,當場幫黃先生做咽喉纖維內視鏡檢查,發現他的右側聲帶長出一顆疑似腫瘤的東西,而且將氣管開口擋住三分之二,在懷疑是喉癌與有呼吸阻塞的危險性之下,建議黃先生住院接受進一步的檢查。住院後,採全身麻醉,在喉顯微鏡視野下,作喉部腫瘤切片手術,病理結果顯示是鱗狀細胞癌,頭頸部電腦斷層掃描檢查發現右頸部深層有三顆疑似淋巴結轉移的腫塊,胸部X光與腹部超音波檢查並未有異常現象,經過一連串深入檢查後,證實黃先生果然得了喉癌。

什麼是喉癌?

對頭頸部腫瘤而言,它包括耳、鼻、咽喉、口腔、唾液腺及頸部的腫瘤,一般可以廣泛的分為良性及惡性腫瘤,而「惡性腫瘤」也有人泛稱為「癌」,常見的像鼻咽癌、副鼻竇癌、舌癌、喉癌、下咽癌等等。有人這樣說過,喉癌是所有頭頸部癌當中最容易早期發現的癌,也是最容易治癒的癌,這種說法對發生於喉部聲帶的聲門癌來說是多少有些道理的。

喉癌約佔台灣每年所發生惡性腫瘤的百分之四,大部分發生在男性病人,男女發病比例約為8:1,發病高峰年齡為50-70歲之間,尤其是五、六十歲好抽煙、喝酒的男性。由於喉頭是一個很精細、靈巧的器官,與人體呼吸、發音、吞嚥等重要機能息息相關,所以喉頭的病變常會引起上述機能的障礙。喉癌的臨床症狀,最主要的就是聲音沙啞,其他如喉嚨痛、喝水容易嗆到、咳嗽、體重減輕,甚至吞嚥困難、呼吸困難等等都可能出現。

喉癌的分類

超過90%的喉癌是鱗狀細胞癌,因其病變首發部位的不同分為幾種類型,不同類型在症狀出現方面有明顯的差異,而治療方法與預後也不盡相同。

  • 一、 聲門癌:這一類型喉癌是最為常見的;所謂聲門是包括聲帶與聲帶游離緣至其下方1公分處,由於聲帶缺乏淋巴循環,所以早期經淋巴轉移的機率不超過8 %;早期唯一的症狀是漸進性聲音沙啞,當腫瘤發展至一定體積時,由於呼吸道阻塞,呼吸時會出現喘鳴聲,此外,聲帶由於癌細胞浸潤而可能呈現不同程度的活動障礙,聲帶固定不動常被視為喉癌晚期的指標。腫瘤如不經治療,最終將堵住呼吸道而出現呼吸困難及窒息。
  • 二、 聲門上癌:發病率僅次於聲門癌,佔喉癌約20%;因淋巴循環豐富,而傾向雙側轉移至頸部淋巴結;聲音沙啞出現較晚,初期大多僅以喉嚨不適、有異物感表現,因此症狀通常被忽略,直到晚期才被發現,其他症狀包括喉嚨痛、吞嚥困難等等。
  • 三、 聲門下癌:該類型相當罕見,佔喉癌僅2%以下;早期徵兆往往沒有或僅造成喉部模糊的不適現象,通常最先出現的症狀是咳血或呼吸困難,一旦腫瘤向上侵犯至聲帶時才會出現聲音沙啞。早期間接喉鏡檢查常常不易發現腫瘤,因此對可疑病患應採行光纖喉鏡檢查。

如何診斷喉癌?

大部分疑似喉癌的病患會直接或經轉介至醫院門診就醫,經醫師詢問相關病史之後,可當場利用間接喉鏡或纖維內視鏡或喉頻閃鏡,評估腫瘤位置、大小與聲帶運動情形;針對高度懷疑的病例,建議採全身麻醉,用喉顯微鏡切片確定診斷,同時必須用支氣管鏡、硬式食道鏡評估其他上呼吸消化道有無腫瘤侵犯,此外,頭頸部電腦斷層、核磁共振、胸部X光、腹部超音波等等檢查,可以作為判斷喉癌是否轉移的最佳輔助工具。

喉癌的治療與預後

喉癌的治療關鍵在於確診的早晚,譬如最多見的聲門癌,它早期就出現症狀,而且淋巴轉移甚少,所以放射線治療的效果一般都很好,治癒率幾乎高達百分之九十,不但腫瘤可以緩解,而且治療後不影響正常呼吸、飲食與說話功能,是預後最好的頭頸部癌。然而,其他兩類型喉癌的預後就相對較差,聲門上癌與聲門下癌的典型症狀都出現較晚,尤其是聲門下癌,就診時往往已有頸部淋巴結轉移,對於這些病例就不得不採用手術治療。原則上,喉癌的治療包括:放射線療法、放射治療與化學療法併用、手術切除、放射治療與手術切除併用等。

  • 一、 放射治療:能讓患者擁有較佳的音聲品質,不需住院,也沒有手術併發症,但缺點是可能出現放射治療後遺症(口乾、味覺低下、吞嚥困難、急性咽喉黏膜炎、骨骼放射性壞死),對復發病灶較難診斷,日後再做手術性搶救時的術後併發症較多。
  • 二、 放射治療與化學療法併用:這種合併療法是近幾年國內外多家醫學中心努力研究的新療法,目的是希望降低局部放射線的劑量,減低放射治療後遺症的發生比例,以及減少腫瘤遠隔轉移的機率,有些國外文獻認為針對晚期癌,這種合併治療的療效優於單獨使用放射治療。
  • 三、 保守性手術治療:用意是切除腫瘤同時,仍能保持吞嚥、呼吸和說話的功能,而不會影響存活率。主要適用於第一、二期的喉癌病患,同時在術前必須考慮病人是否有中風、嚴重內科疾病、肺功能不佳等問題,當然病人的手術意願與是否願意重新學習吞嚥功能也是很重要的決定因素。除了傳統的經外喉部部分切除手術之外,目前已有多位喉科醫師針對早期且較小的腫瘤,採經口內視鏡雷射切除,不但無外觀疤痕的問題,治療效果也不錯。
  • 四、 全喉切除手術治療:針對晚期喉癌,因癌細胞已擴散至週圍組織與頸部淋巴結,建議應作全喉切除加上頸部淋巴腺廓清術,主要目的是期望能將所有腫瘤加以根除,不能保留喉頭,因此呼吸改由前頸部的永久性氣管造口處進出,說話功能則喪失。

一般來說,聲門癌的五年存活率:第一期90-93 %、第二期 75-85 %、第三期 55-66 %、第四期 34-50 %。

喉癌術後復健

手術治療不可避免的會帶來不同程度的語言與吞嚥障礙,需要依賴長時間的復健師指導與自我練習,尤其是全喉切除後的說話問題,一直是專家們的研究重點,譬如食道腹語、氣管食道瘻管、人工喉頭語言輔助器等。食道音是訓練病患把空氣嚥至胃內,而後利用腹壓把空氣排出,經過食道入口與口腔之後發出聲音;也有人在手術時把氣管及食道相鄰的管壁上割開一個裂口,置入可由氣管單向通往食道的導管,日後發音時用手指按住氣管造口處,迫使氣流經過導管自食道排出而發出聲音;此外還有機械人工喉與電聲喉,前者原理是藉由氣管造口處的用力呼氣,讓氣流震動簧片發音,接著通過外在管道將聲音導入口腔,後者原理是一個電聲轉換裝置,發出頻率固定的聲音,而後將電聲喉壓在下頜附近,聲音就可以傳入咽腔,在經口鼻腔共鳴而形成語言。

早期發現,早期治療

喉癌的預防關鍵在於戒菸酒,異於平常的沙啞聲音正是早期發覺病症的依據,假如聲音改變數周,在充分禁聲休息的情況下,仍不能恢復甚至持續嚴重者,特別是長期抽菸喝酒的中年男性,建議應儘早請耳鼻喉科醫師檢查,如能把握「早期診斷,及早治療」的基本準則,預後一般都不錯,雖然對於某些晚期的病患治療後說話比較不方便,但依舊可以和其他人一樣生活得很好,有些也能在個人的工作崗位上正常工作著,這對從事醫療工作的我們而言,可說是最大的鼓舞,也是我們持續在努力追求的目標。



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