肝細胞癌的預後照顧及追蹤

肝細胞癌的預後照顧及追蹤

                                                    文/三軍總醫院一般外科主治醫師 陳登偉    
   

     處於B型肝炎的高盛行區以及對肝癌危險因子的進一步了解,現在已有更高比例的肝癌病患能被早期診斷及治療。部分肝臟切除,肝臟移植以及局部腫瘤燒灼或經動脈腫瘤栓塞是目前治療的主流。以下針對各種治療方式的預後,做簡要說明。

部分肝臟切除

    在沒有肝硬化或雖有肝硬化,但肝功能尚可的肝癌病患,手術切除是主要的治療。在現代進步的醫療照顧下,我們期盼因手術而導致死亡之機率應少於百分之三,而術後五年存活率應超過百分之五十。高術後肝癌復發率是手術者最頭痛的問題; 三年內有百分之五十的復發率。目前並沒有確切的預防方法,但有文獻指出,小心地控制術後肝功能狀況,不要產生術後肝炎,可以延緩腫瘤復發。

肝臟移植

    對於因肝功能不好,不適合接受肝腫瘤切除手術或多顆小腫瘤的病患而言,肝臟移植是最好的選擇。若符合移植界常用的米蘭規範 (Milan Criteria) : 單一腫瘤最大直徑≦五公分或二至三顆腫瘤,每顆直徑≦三公分,則五年存活率可達70 ﹪,並且肝癌復發率在15 ﹪以下。

局部腫瘤燒灼

    局部腫瘤燒灼對無法切除的早期腫瘤而言,是另外一類很好的選擇。雖然治療效果無法和切除手術相比,但五年存活率也可達40- 50 ﹪。這類治療包括射頻電燒療法(Radio-frequency ablation)、微波凝固療法(Microwave coagulation therapy)或酒精、醋酸注射療法等,也是目前廣為運用的方法。

經動脈腫瘤栓塞

    將供應肝腫瘤的血管塞死以便腫瘤產生缺血性壞死、變小或消失。在做栓塞時,多數會加入抗癌之化學藥劑,以達局部化學治療的效果。栓塞也是目前治療肝癌的主要選擇之一,尤其是肝功能不良或腫瘤位置不佳,不適合手術的病例。它的缺點是肝癌細胞不容易完全壞死;因此,殘存的癌細胞有繼續生長的可能。長期的追蹤研究顯示,經肝動脈腫瘤栓塞可以延長病患的存活時間,五年存活率可達40 ﹪,是可以接受的治療方法。

    至於其他的治療方式,包括全身性的化學治療、放射治療、荷爾蒙治療、干擾素治療等,並未證實能夠延長病患的存活時間。抗血管新生藥物、基因治療等新開發的治療方法之療效,則待進一步確認。

    整體而言,在目前的醫療條件下,肝癌病患應首先考慮手術切除病灶。若肝功能不良,無法接受手術切除,可視腫瘤數目及大小做決定。若腫瘤數目大於三顆或腫瘤直徑大於五公分,應該以經肝動脈腫瘤栓塞為優先考量。若腫瘤數目少、腫瘤不大,而且沒有腹水,則局部腫瘤燒灼可達到良好的療效。若腹水不易控制或有出血傾向,則肝臟移植是最好的選擇。

   談到肝癌病患治療後的追蹤方面,首先我們必須知道:目前肝細胞癌無論經過何種治療,都有相當高的再發機率。因此,定期追蹤是極重要的工作。

    一般病患會因病情每三至六個月追蹤肝功能,胎兒球蛋白及腹部超音波; 必要時可能再縮短追蹤時間。如果有懷疑則可能進一步安排電腦斷層、核磁共振檢查,甚至是血管攝影來證實。

    胎兒球蛋白質超過400ng/ml通常即代表有肝細胞癌。但要注意的是有五分之一的病人不產生胎兒球蛋白,而且小於四公分的肝癌之中三分之二胎兒球蛋白少於200ng/ml。因此臨床上通常結合胎兒球蛋白檢測及超音波檢查以增加偵測的準確性。

    超音波檢查在偵測二公分以下的腫瘤有其限制性。一般在一公分以下的腫瘤建議每三個月重複一次超音波。而超過一公分,未達二公分的腫瘤,則建議作切片,以確定腫瘤是否為惡性。但就算病理報告是良性的,也必須持續追蹤。

    超過二公分的腫瘤,一般而言,影像學的診斷能力應當足夠。因此本來有肝硬化的病人,若超音波、電腦斷層或核磁共振三種檢查中有任何兩種檢查符合肝癌特徵,就可以確定診斷,即便胎兒球蛋白值正常。

    當偵測出肝細胞癌再發時,治療的考量和初次發現時相同,都要考慮肝功能及腫瘤現況,再做完整評估,決定如何治療。同時必須評估是否有遠處轉移,以免造成治療之困擾。



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