骨髓性血液惡性腫瘤-急性骨髓性白血病

骨髓性血液惡性腫瘤-急性骨髓性白血病

  根據統計,台灣每年約有500例新病例,約每年每十萬人2例新病例, 而且人數還逐年攀升,在台灣是所有白血病(leukemia)年發生率中最高的,比美國之約每年每十萬人3.6例新病例較低,一般好發於年紀較大的人。

分類:

  此病之分類法有兩種,一種是1980年代的FAB分類法,另外一種是2001年新推出之WHO分類法。在FAB分類法中,根據白血病之細胞分化程度,及癌細胞來源分成M0到M7共8種。其診斷依據包括骨髓抽取以得到癌細胞之型態的觀察,再輔以細胞化學染色及表面標記之測定,而得到正確之診斷與分類。在新的WHO分類中,則以FAB分類法為基本,但須加上考慮癌細胞之染色體變化情況,分為(1) 有固定染色體變化者,如第15及第17對染色體轉位(t(15;17)),這是FAB分類中的M3。(2) 有先前經過化療或放射治療而轉變而來的急性骨髓性白血病(therapy-related AML)。(3) 型態上有多種化生不良之特徵者之白血病(AML with multi-lineage dysplasia)。(4) 其他之急性骨髓性白血病及 (5) 系統歧異不明之急性白血病 (acute leukemia of ambiguous lineage)。

病 因:
 
  不外乎是環境與基因之間的交互作用。

環境因素:

  包括放射線、苯、及一般治療癌症之化學藥物均可能增加日後罹患急性骨髓性白血病之機會。

疾病因素:

  慢性骨髓性白血病及其他慢性骨髓性增生疾病均可能演變成急性骨髓性白血病,而且此種白血病之預後較差。有些病如先天免疫缺乏也有較多機會罹患此病。

基因因素:

  所有白血病必定有基因上的突變,但僅有一半左右的機會可以用光學顯微鏡觀測到染色體之變異,這些明顯的染色體變異包括了染色體轉位,例如t(8;21)(q22;q22)。第8對染色體上的長臂的一部份與第22對染色體上的長臂的一部份有平衡互換的結果,使得有一個第8對染色體接第21對染色體的一部份(圖三),這種轉位的結果是AML1基因(位於第21對染色體)與ETO(位於第8對染色體)融合在一起,形成了AML1-ETO融合基因。類似的融合基因在血癌中是非常常見的,對疾病之形成扮演非常重要的角色。其餘的染色體變化包括某段染色體增加或短缺。至於那些染色體檢查無明顯異常者,也隱藏著突變如NPM1(nucleophosmin),FLT3等等基因突變。隨著科技發達,這些以前不為人知的突變也將一個一個被發掘,對急性骨髓性白血病之病因之釐清必有很大的幫助。儘管白血病是一種基因上的變異,卻少有家族遺傳的情況,可見那些疾病的基因突變都是後天得到的。

臨床症狀:

  急性骨髓性白血病之發作較為快速,其症狀源於正常造血細胞受到血癌細胞之壓制而來。紅血球不足時,病人就有倦怠無力、臉色蒼白;當有功能的白血球受到抑制時,病人會有感染發燒的表現;當血小板不足時,皮膚有瘀青、牙齦出血,且抽血處常不易止血。病人不外乎是因為上述症狀之ㄧ來求診而得到診斷的。有些亞型的急性骨髓性白血病有特殊之症狀,例如M3或稱為急性前骨髓性白血病的病人,特別容易出血。以前治療尚未有突破時,病人常死於腦內出血,病人常常須時時壓住抽血處,否則血會流的很久。而單核球系列的骨髓性急性白血病(M4或M5)則較常有骨髓以外的侵入。皮膚、腸胃道、呼吸道、泌尿系統、骨髓及中樞神經等區域均可能有血癌之侵襲。有時骨髓外的區域的急性骨髓性白血球病細胞形成瘤狀物,稱之為骨髓性肉瘤(myeloid sarcoma,或granulocytic sarcoma)。有少部份病人在毫無症狀下,於一般健檢中抽血發現白血球分類中有芽細胞 (blast) 出現,結果骨髓檢查發現是很早期的白血病。

實驗室數據:

  急性骨髓性白血病之診斷,一般而言,非常容易。尤其是目前血球檢測十分普遍,只要抽血數分鐘之後看血球數據即可略知大概情況。通常病人會有不同程度之貧血及血小板下降,而白血球之數目可能是偏高或偏低或正常,但如果看白血球之分類,通常會有中性球被抑制的現象,以目前一般用機器去分類白血球的情況而言,在白血球分類上可能會有誤判的情況發生,必須由專業人士以抹片觀察白血球型態才能得到正確之判讀而免於延誤治療。若周邊血液數據有懷疑是白血病,那麼骨髓檢查是必要步驟,由骨髓細胞之型態及分化程度才可以做正確之FAB及WHO分類,而且有時周邊血液尚未出現芽細胞時,骨髓必定已是充滿了惡性細胞。進一步可將細胞作細胞化學染色來判別癌細胞是屬於單核球系列,或是其他。另外,染色體分析也是重要診斷依據,因為染色體變化對診斷之確認及日後治療與預後有重要意義。流式細胞儀可以判讀細胞表面標記,這些標記就像身份証,經由這類精密檢查,每一種血癌細胞之身份都可得到確認,一方面可判斷其細胞來源,一方面不正常之細胞標記可作為日後治療後疾病殘留量的判斷依據。

  目前分子生物學已大為進步,很多基因突變對於預後有重大影響,對治療之選擇有很大之參考價值,並且可以利用這些突變作為疾病治療後之殘留量的評估依據。因此,可以抽取細胞之核苷酸,作基因突變之分析。但是檢驗項目中,最原始但也最基本的是型態學的判定。圖四列舉一些急性骨髓性白血病細胞之型態,與正常周邊血液中看到的成熟白血球作一個鮮明之對比。急性骨髓白血病之細胞看起來較大,核占細胞中之比例偏大,而且核之質地比較細緻,有時可以看到核仁,而細胞質較藍,偶有顆粒。特別需留意的是M3型之血球,常有啞鈴型的核,細胞質中有非常多且呈火紅之顆粒,常常有柴捆狀的Auer Rods存在,有時一個細胞有超過10枝 Auer Rods,形同『萬箭穿心』,是非常特殊之特徵,一但看到這種細胞,診斷幾乎可以確認,可以立即施予針對此型白血病之特殊治療(詳見下述),減低病人出血之危機。

治療

一般原則:
 
  血癌病人之處置上有一些特殊性:病人大多已經免疫能力低下,常有併發嚴重感染的機會,而且急性白血病之化療一般比固體腫瘤來得強,毒性也較大,有時血癌細胞對化療一開始之敏感度甚高,可能造成腫瘤細胞溶解而釋放出一些有毒物質而致命。這些問題均使一開始處理急性白血病時,特別棘手。在一開始處理急性白血病病人時,先要穩定住病人之生命狀況,例如感染之控制,停止與預防出血之現象,適量之體液補給,嚴密監控病人之內臟功能與生命徵象,另外要排除M3型的急性骨髓性白血病,因為此型之治療方式與其他者不同(後詳)。治療急性白血病人時,必須仔細評估病人的體力狀況、年紀與平時之慢性疾病之有無,因為這些因素決定用哪一種處方,例如一位85歲男性,早已因腦血管疾病而長期臥床者,也許不施予積極化療是較明智的作法;相反的,年輕病人或年紀稍長但體力狀況十分良好者,在良好解釋及溝通後,應該積極治療,以痊癒為目標,一般先給予引導治療(induction)再補以鞏固治療(consolidation),並視其疾病之危險度與造血幹細胞捐贈者之有無決定是否接受移植。圖五代表非M3型之急性骨髓白血病之治療原則。

  如果病人是M3型之急性骨髓性白血病,那是不幸中之大幸,因為藉由維他命A酸(all trans retinoic acid)合併較輕劑量之化療,五年之無病存活率可達八成;若不幸復發,還有三氧化二砷可以用,再次完全緩解率仍可高達八成以上,可算是痊癒率最高的癌症之ㄧ。
 



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