癌指數檢查的迷思(下)

2012-9-28

熊佩韋主任/亞東紀念醫院放射腫瘤科

甲型胎兒蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)

被視為肝細胞癌的指數,但也不理想。AFP在胎兒時期製造,出生後血中濃度會快速下降(成年人小於20ng/mL),當罹患肝癌、卵巢或睪丸的生殖細胞瘤、甚至有些特殊胃癌,AFP均可能升高;此外,AFP在許多非惡性疾病如肝硬化,急性肝炎,慢性活動性肝炎,或懷孕(尤其是當併發胎兒脊髓缺陷或其他異常的時候)等也會能升高,但肝硬化患者或病毒性肝炎若引起AFP升高,通常其指數會少於500 ng/mL。

值得注意的是AFP上升而偵測肝癌的敏感度也僅約60%。
因此,例行性的早期肝癌AFP篩檢,仍僅限於高危險群,並不適用一般民眾。而所謂「高危險」群指的是(1)一等或二等親中有肝癌患者 、 2)慢性B或C型肝炎者 、3)B型肝炎帶原者 、4)本身有肝硬化的情形,以上這些均是肝癌高危險群,應定期做AFP及肝臟超音波檢查。在影像檢查發現肝臟腫瘤且合併危險因子的情況下,若病患不適合或拒絕肝腫瘤切片,則AFP指數高於500 ng/mL以上也可間接診斷為肝癌。除此之外,AFP也可作為日後肝癌治療成效的評估依據及檢測是否復發的輔助證據。

攝護腺特定抗原(prostate-specific antigen,PSA)

PSA是目前許多癌指數算是較理想者。PSA主要為男性攝護腺(前列腺)管壁及腺體細胞所分泌。通常在攝護腺癌、攝護腺腫大、生殖系統發炎或插有尿管的病人其PSA值會升高,此外,不同年齡層其PSA的正常範圍也有差異(請參考表3) ,因為年齡越大罹患良性攝護腺肥大的機會比愈高,且良性攝護腺肥大也會分泌PSA,因此,大體而言,正常老年男性較中年人的PSA略高。

如果PSA值升高,筆者建議到醫院的泌尿科做進一步檢查, 諸如攝護腺超音波、肛門指診、切片等。PSA可做為偵測攝護腺癌的參考,但是否可以做為攝護腺癌的篩檢工具,目前仍有若干爭議,反對的醫生或學術團體以為許多由PSA值異常而診斷的攝護腺癌,大都為早期,可能在臨床上並不重要,以致近年來雖然因PSA檢測的普及使得發現攝護腺癌的病患顯著增加的同時但死亡率並沒有預期中明顯的下降,若又伴隨後續診斷與治療的龐大醫療支出與治療所導致的副作用等因素,PSA篩檢是否真的對病患有利,可能還要等未來長期且大規模研究的結果揭曉後才得以釐清。一般建議年紀50歲以上的男性成人,可每1-2年抽血檢測PSA,血清PSA總值大於4ng/mL時,醫師會與病患討論是否考慮切片檢查
。PSA> 10 ng/ml 為確定不正常,若病患PSA 數值> 100 ng/ml 的,幾乎可百分之九十九推測已罹患攝護腺癌甚至已發生轉移。然而,對於PSA正常值的男性,也不代表完全安全;仍有20%至50%的臨床確診的攝護腺癌病人,血清PSA值仍是正常。PSA不僅在診斷攝護腺癌有其重要角色,而且在評估治療的效果及日後追蹤判定是否有復發的情形亦提供重要的線索。

癌指數的正確解讀

抽血測得的癌指數對於一般民眾或已罹癌的癌友各有不同的意義,筆者建議:

針對沒有癌症病史的一般民眾

  1. 腫瘤指數正常範圍內也未必沒有罹癌。癌指數「正常」固然令人鬆了口氣,然而仍要了解抽血檢查癌指數雖然方便但並不十分精準。有時體內明明已有惡性腫瘤,但血液檢測癌指數卻仍顯示正常。更何況有些癌病直到目前為止也沒有特定或敏感的癌指數可用(例如: 腦瘤、鼻咽癌、口腔癌、喉癌、皮膚癌、骨癌、惡性肉瘤等)。
     
  2. 癌指數不能當做診斷癌症的標準,也不能用來當做「早期癌病篩檢或診斷」的依據。
目前「例外」的是PSA及 AFP對高危險群病人,有若干癌症「篩檢」的角色,但敏感性仍約只有60%左右。
     
  3. 癌指數若持續上升通常代表疾病仍在進展,醫師會詳細詢問病史,並配合相關內視鏡或影像學檢查如大腸鏡、胃鏡、X光、超音波、電腦斷層、磁振造影、甚至正子掃描等,以便提高診斷的敏感性及專一性。

針對曾經罹患癌病或目前因癌病仍接受治療的癌友

  1. 在治療前相關指數就已上升者, 治療後指數的變化可以用來作為評估癌症治療效果好壞的參考。例如大腸癌的CEA、乳癌的CEA及CA-153、肝癌的AFP等,在癌症治療及追蹤期間可以二到三個月檢查一次,用以評估治療效果及偵測復發。
     
  2. 治療中癌指數下降,代表治療可能有效,若是癌指數持續上升,代表病情控制不良或有其他問題,必需配合影像學或相關檢查釐清問題,醫師甚至可能據此考慮更換藥物或治療方式。
     
  3. 在治療前癌指數並未上升者,治療後指數的變化必須配合相關檢查來判讀。
部份癌症病患其癌症指數在治療前並未上升,治療之後也從未上升,此時指數用於評估治療效果或作為日後追蹤即參考的意義就不大。
     
  4. 癌病治療或追蹤期間,相關癌指數持續上升 但卻無明顯病灶惡化之證據時,是否要更換治療方式應與主治醫師討論。

總之,目前仍然找不到具有高度敏感且又具有專一性的癌指數存在,除了PSA與AFP分別具有來自攝護腺及肝臟的病變特性外,其實大多數的癌指數並不適合做為癌症篩檢的工具,也就是說即使腫瘤指數正常也不能排除體內沒有腫瘤。反之,腫瘤指數升高也不代表有癌病,因為不同器官或組織的發炎或良性腫瘤也可能使腫瘤指數升高。有一點可以確認的是血清腫瘤指數不斷上升或大輻度上升,則要積極檢查,排除癌病發生或惡化的可能。

表 3. 依年齡來調整PSA 數值
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年齡 PSA (ng/ml)
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40 – 49 0 – 2.5
50 – 59 0 – 3.5
60 – 69 0 – 4.5
70 – 79 0 – 6.5
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