甲狀腺癌知多少?

2015-10-8

杜世興 副院長暨乳房醫學中心主任/臺北醫學大學癌症中心

醫生!我女兒頸前長了一顆腫瘤,看過醫生說是甲狀腺結節,有的醫生說吃藥治療即可,有的醫生卻建議手術切除,到底我該怎麼辦?它是良性還是惡性?好端端的甲狀腺怎麼會長瘤呢?

甲狀腺結節是相當普遍的疾病,約百分之四人口罹患此疾病,所幸大多數甲狀腺結節都是良性,只有極少數是惡性─即甲狀腺癌。良性腫瘤常發生於甲狀腺炎後、家族遺傳性甲狀腺結腫、甲狀腺機能亢進或良性濾泡腺瘤者。國人甲狀腺癌發生率有逐年上升傾向,目前國健署最新資料顯示,甲狀腺癌已躍昇至女性癌症發生率排行第五位,讓人不得不注意甲狀腺癌的重要性。

發病原因

甲狀腺癌真正發生原因尚未十分確定,不過目前已知幾種因素可能誘發產生甲狀腺癌:(1)兒童或青春期曾經接受頭頸部放射線照射治療(600~2000cGY)者,容易在接受照射後二十年產生良性甲狀腺病變或甲狀腺癌。(2)有將近一半的甲狀腺髓質癌患者是因家族遺傳導致。(3)有些「橋本氏甲狀腺炎」患者可能與甲狀腺惡性淋巴瘤的發生有關。

臨床症狀

一般主要以患者或醫生觸摸到甲狀腺(位於氣管前面及兩側)有腫塊為最多或在健康檢查接受甲狀腺超音波而發現;良性腫瘤比較軟,平滑且有點彈性,然而堅硬不平滑的腫塊則要考慮癌症的可能;有時也可以觸摸到腫大的頸部淋巴腺,其他如聲音沙啞(壓迫喉返射神經)、呼吸困難(氣管受壓迫)、或吞嚥困難。若頸部甲狀腺摸到腫塊合併淋巴腺病變;聲音沙啞則需小心可能為甲狀腺癌。

組織病理分析

組織病理上一般分為(1)分化良好型癌─約佔所有甲狀腺癌90%。(2)髓質癌─約佔5%。(3)未分化型癌─約佔5%。此外也有其他少數少見如甲狀腺淋巴癌、鱗狀上皮癌…等。其中分化良好型癌主要含乳突癌(約佔所有甲狀腺癌75%)及濾泡癌(佔所有甲狀腺癌約15%);因而甲狀腺癌中以乳突癌最常見,預後也最好。

診斷方法

細針抽吸細胞學檢查

為診斷甲狀腺癌最簡單有效的方法,利用空針抽吸甲狀腺結節或被懷疑的甲狀腺組織之細胞,置於玻璃片染色,於顯微鏡下觀察即可知曉答案。此檢查方法並不需要施行任何麻醉,於門診即可檢查。細胞檢查對於甲狀腺癌的準確率極高,且癌細胞經穿刺途徑而散播至其他組織的機率少之又少。經此方法檢查結果發生假陽性(即細胞學診斷為甲狀腺癌而事實上並非癌症的情形)的機率只有1%;發生假陰性(即實際上為癌症,然而細胞學診斷為非癌症)的機率約只佔5%,之所以會產生假陰性的誤診主要是取樣或判讀的錯誤,因此,此方法是術前對甲狀腺癌任何檢查方法中最值得信賴的方法。

值得一提的是,甲狀腺癌中的濾泡癌無法利用細針細胞抽吸術於術前診斷出來。此種甲狀腺濾泡癌的診斷是依賴病理化驗腫瘤對包膜或血管的侵犯與否而決定是否為癌症;因此術前縱使作了細胞穿吸檢查也無法單由細胞外型來診斷腫瘤是良性甲狀腺濾泡腺瘤或惡性濾泡癌。無可諱言,在門診不需麻醉即可施行的細胞穿吸術雖極簡單,高準確度,但臨床上還是約有5%呈現偽陰性診斷;應從門診追蹤腫瘤大小變化,配合臨床觸診及參考血中甲狀腺球蛋白數值變化,才能將不幸的偽陰性診斷率降至最低。

甲狀腺超音波

臨床上甲狀腺超音波是檢驗腫瘤是否為惡性的一種極有用的檢查法,它對於區別結節是囊腫、實質、亦或混合組成提供極明確的影像,同時幫助術前瞭解腫瘤分佈在左、右葉情形,並輔助引導細針正確的抽取到實心結節,減少因只抽到結節中的水而誤診的機率。但是超音波無法取代細針細胞穿吸法於術前區別甲狀腺結節是為良性或惡性。

核子醫學檢查

因甲狀腺癌細胞積聚碘的能力較正常甲狀腺細胞差,故進行放射性碘或碘化物甲狀腺掃描檢查時若出現甲狀腺冷結節區(cold nodule),應懷疑甲狀腺癌的可能性,尤其單一冷性(非功能;cold nodule)結節約有20%機會是甲狀腺癌。

甲狀腺功能試驗

抽血也可以幫助診斷甲狀腺癌,例如髓質癌的偵測可利用血中抑鈣素(Calcitonin)的上升而得知;另外約90%的乳突癌或濾泡癌會分泌製造甲狀球蛋白(Thyroglobulin),因而分化良好型的甲狀腺患者,可於術後(尤其當患者是接受全甲狀腺切除術後)追蹤甲狀腺球蛋白,或輔以核醫掃瞄而得以檢查出癌症的復發或轉移。電腦斷層影像或正子掃描(PET)可幫助進一步瞭解淋巴腺轉移及腫瘤侵犯的程度,但電腦斷層或正子掃描均無法作為是否癌症的診斷依據。

甲狀腺癌在台灣女性近年來有上昇的傾向,已成為女性必須注意的婦女癌症之一。臨床上,病理學主要將甲狀腺癌分為分化良好型(含乳突癌、濾泡癌)、髓質癌及未分化型。不同組織學的甲狀腺癌,臨床上特徵頗異,預後及治療方式也不同,茲將各種甲狀腺癌的臨床特性、及預後介紹如下:

甲狀腺癌的腫瘤特徵為何?

乳突癌:

  1. 為甲狀腺癌種類中最常見且預後也最好的一種。
  2. 好發於30~45之年齡層,也常見發生於飲食中有過多碘之病患。
  3. 容易發生頸部局部淋巴腺轉移,文獻指出達80%。
  4. 經常可見腫瘤內有多發性病灶,尤其是頭頸部曾經接受低治療劑量的放射線照射病史者。
  5. 遠處轉移常發生於肺或骨骼。
  6. 約75%的乳突癌會吸收放射性碘,故手術後加上適當使用碘-131及口服甲狀腺素以抑制甲狀腺刺激素(TSH),可降低死亡率。

濾泡癌:

  1. 發生率及良好預後僅次於乳突癌,但好發年齡層比乳突癌稍高,一般常見於40~50歲者身上。在飲食中缺碘地域常見發生此類型癌,但是自飲食中增加碘含量後,發生比例已逐漸減低。
  2.  容易由血液遠處轉移至肺、骨骼,較少發生局部淋巴腺轉移(少於5%)。
  3. 大多為單一病灶,組織病理學分為對包膜或血管侵襲程度而分輕微侵犯型及廣泛侵襲型;血管侵襲比包膜侵襲更易發生癌症轉移至肺、骨骼;若呈現多數血管侵襲即屬廣泛侵襲型濾泡癌,應進行全甲狀腺切除。
  4. 濾泡癌無法利用細針細胞穿吸術或手術中冰凍切片診斷出來(但濾泡癌如果明顯侵襲包膜時, 有機會於術中利用冰凍切片診斷出來) ; 因為要診斷是良性濾泡腺瘤還是惡性濾泡癌, 取決於腫瘤對於包膜或血管的侵犯與否,因而往往需要病理永久性固定切片才能確立診斷。然而若是施行細胞細針抽吸術時, 細胞學檢查呈現為濾泡性贅瘤(Follicular neoplasm)者則約有20%的機率是濾泡癌。
  5. 為甲狀腺癌種類中最會吸收放射性碘-131,約80%濾泡癌細胞會吸收碘-131,因此對於微小局部或遠處轉移病處,利用放射性碘來治療,有頗佳的療效。此外細針細胞報告呈現賀氏細胞(Hurthle cell)時則約高達1/3病例為甲狀腺賀氏細胞癌,因此細針細胞報告呈現賀氏細胞時有必要接受手術確定診斷。若大於四公分的賀氏細胞瘤則有80% 為賀氏細胞癌的可能,賀氏細胞癌可經由血液轉移或產生局部淋巴腺轉移,臨床上比濾泡癌更容易產生局部淋巴腺轉移,而且賀氏細胞癌大多不會吸收放射性碘-131,無法有效利用放射性碘加以治療,其臨床預後比甲狀腺濾泡癌差。

髓質癌:

源自甲狀腺旁濾泡細胞,腫瘤特性:

  1. 有家族遺傳的可能。
  2. 極容易發生局部淋巴腺侵犯或經由血液遠處轉移,因而醫師一致公認手術時應施行全甲狀腺切除術併施行頸部淋巴腺清除。
  3. 會分泌抑鈣素(calcitonin),可用它來偵測髓質癌的存在或復發。也能在抑鈣素激發試驗後,藉由血中抑鈣素的上升,或利用抽血檢驗RET腫瘤基因,而能在早期診斷出罹患髓質癌的家族成員。
  4. 預後介於乳突、濾泡型癌及未分化癌間,約50%患者於五年內死亡。
  5. 可能合併其他疾病的產生,如多發性內分泌贅瘤症ⅡA(MEN ⅡA)─含甲狀腺髓質癌、腎上腺嗜鉻細胞瘤及副甲狀腺亢進症。亦可能合併多發性內分泌贅瘤症ⅡB(MEN ⅡB)─含甲狀腺髓質癌、腎上腺嗜鉻細胞瘤、多發性神經瘤。

未分化型甲狀腺癌:

  1. 好發於6 0 歲以上之年長者, 病史往往長年存在甲狀腺結節腫,忽然於最近局部快速腫大;或是曾患有分化良好型甲狀腺癌(尤其乳突癌)病史者,可能經由原先甲狀腺癌細胞變性而發展成未分化型癌。
  2. 臨床上除甲狀腺腫硬外, 也常伴有聲音沙啞、吞嚥困難、呼吸困難等;少數伴有明顯頸部淋巴結腫大。
  3. 預後極差,一般存活率不超過一年。

甲狀腺癌術後的放射性碘-131追蹤與治療

大多數分化良好(如乳突癌、濾泡癌)的甲狀腺癌都會吸收碘-131,因而在接受全甲狀腺切除術後,可經由甲狀腺體外組織對碘-131的攝取顯像而偵測出復發或移轉病灶。此種碘-131核醫學檢查需要病人處在甲狀腺機能低下時(即高甲促素TSH時)比較準確;因此宜先讓病人停止甲狀腺素(T4)4~6週後再施行檢查。在作碘-131核醫檢查前兩週宜避免富含碘之食物(如海帶、海苔、貝殼、魚蝦等海鮮類)的攝取,以免影響準確度。下列情況需定期利用放射性碘-131影像學檢查:(1)異常數值甲狀腺球蛋白。(2)高復發危險族群。(3)懷疑有殘留、復發病灶。(4)有遠處轉移病灶者。(5)異常數值抗甲狀腺球蛋白抗體。

當病人經由上述停止口服甲狀腺素準備後體內已呈低甲狀腺機能時,先給予診斷性的低劑量碘-131(一般2-3mCi 碘-131)或30mCi中劑量碘-131,再於24~48小時後施行核醫影像學檢查,此時即可察覺出是否有局部頸部或頸部淋巴腺轉移病灶或有肺部、骨骼等遠處轉移。假如核醫顯像呈現轉移病灶,再依不同轉移處而給予不同治療劑量的碘-131;譬如頸部病灶給予100-150mCi 碘-131,肺部骨骼病灶給予150-200mCi碘-131。當完成治療劑量後3~7天可再做一次全身碘-131核醫掃描,以期對轉移處做更進一步的影像評估。放射性碘的副作用不大,一般較常見的有厭食、噁心、頭暈、皮膚搔癢、前頸部疼痛(放射性甲狀腺炎)、唾液腺或胃腺腫脹、及骨髓抑制等,但通常為暫時性,於1~2星期後消失。至於較常見的併發症有腮腺炎和甲狀腺發炎,有時甚至會引起甲狀腺機能亢進。肺纖維化或嚴重的血液疾病,只有在使用高劑量的放射性碘後才會發生。

近來已研發出人工合成的甲促素(rhTSH)(商名為Thyrogen),連續注射二次後即可使體內處於高甲促素(TSH)狀態,得以在短時間內進行診斷性或治療性的碘-131核醫掃描。既然患者不用停甲狀腺素(T4),自然就不會有上述因停甲狀腺素後副作用的產生,患者仍可維持一般的生活作息;而不必忍受一段處於低甲狀腺機能的不適狀態。基因重組人類甲促素的作用和人體體內自己製造出來的甲促素相同,可提供甲促素來刺激殘餘的甲狀腺或甲狀腺腫瘤細胞,攝取放射性碘來進行核醫學檢查。注射基因重組甲促素,只要在追蹤前兩天注射,就能使患者不需停藥,體內又有足夠的甲促素接受放射性碘-131的追蹤治療。

乳突狀癌、濾泡癌等甲狀腺癌術後的追蹤項目包括理學檢查、胸部X光、甲促素值及甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin)、碘-131核醫掃描;在施行甲狀腺全切除術後,理論上體內甲狀腺球蛋白數值應近於零,若術後追蹤顯示逐漸上昇的甲狀腺球蛋白,則表示有局部復發或轉移情形發生。至於髓質癌、未分化型癌,因其腫瘤特性並不吸收碘-131,因此無法利用碘-131來偵測轉移處或利用碘-131加以治療。但髓質癌可利用檢驗血中C E A、c a l c i t o n i n數值來偵測髓質癌的復發或轉移。




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