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診斷書載明乳癌仍無法理賠,關鍵原因在這裡


 

 

圖片來源/ Pexels

 

文/李柏泉 台灣癌症基金會保險諮詢顧問

潘姓保戶投保了60萬保額的重大疾病及特定傷病定期保險,在107年9月核保生效,隔年8月間經花蓮慈濟醫院,確診右側乳房乳腺管癌,AJCC第八版分期為T1cN0,接受部分乳房切除及前哨淋巴摘除手術,並定期接受放射治療。她檢具醫院「右側乳癌」診斷書,申請60萬重大疾病保險金,保險公司卻拒絕理賠,究竟是什麼原因?

 

|需手術、放療或再化療、標靶

雖是第一期乳癌,按照國內通行乳癌診療常規,需局部切除乳房或合併摘除前哨淋巴,再接受放射治療,並需視腫瘤大小、賀爾蒙受體基因表現,接受化學治療,或化學治療合併標靶藥物治療、長期抗賀爾蒙藥物治療等。可見,第一期乳癌因侵襲度高,需積極治療,非可等閒視之。

然而,她所投保的重大疾病險,並沒有保障到乳癌第一期。從民國105年起,國內壽險業銷售的重大疾病險,統一採用金管會頒示的疾病定義,而她在107年投保,買到的就是統一疾病定義後的重大疾病險。

 

105年起重大疾病險不賠乳癌一期

依據統一疾病定義,重大疾病險七項重大疾病中的「癌症」,區分成初期癌、輕度癌、重度癌。保險公司銷售重大疾病險可分「甲型」和「乙型」,「甲型」提供重度癌保障,「乙型」則包含重度癌和輕度癌,輕度癌的給付金額小於重度癌,例如常見的設計,投保100萬乙型重大疾病險,發生重度癌理賠100萬,若是輕度癌則是10萬。

輕度癌列舉了10項癌症,其中一項就是「第一期乳癌」。

 

保戶不滿有收保費卻除外不賠

潘姓保戶向台東地院提起告訴,懷疑保險公司收的保費包括乳癌第一期在內的發生風險,涉嫌違反保險法第54條之1「免除或減輕保險人依保險法應負之義務者」,要求保險公司舉證證明確實沒有收該部分保費,否則,該除外第一期乳癌不賠的條款,依訂約時情形顯失公平者,照保險法第54條之1規定該條約定無效,需理賠她60萬,並附加延遲給付利息10%。

法院沒有採納潘姓保戶主張,認為投保時相關資料已揭露充分訊息,保戶在訂約前應該可以清楚知道承保範圍及除外事項,並預為評估以決定是否投保,因此判決潘姓保戶敗訴。

 

整筆給付癌症險也一樣,投保看清楚

除了重大疾病險甲型除外不賠乳癌第一期在內的輕度癌,整筆給付型的癌症險,也在108年起統一癌症定義,重度癌按投保保額理賠,初期癌和輕度癌則通常以投保保額的10%理賠。例如投保癌症險100萬,罹患乳癌第一期時理賠10萬。

保戶在投保保險時宜詳加了解清楚,再決定投保與否,或透過其他保險商品補足輕度癌保障缺口需要。