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癌症理賠:邊緣性卵巢瘤就是癌症,新舊保單賠法不同


 

文/李柏泉 台灣癌症基金會保險諮詢顧問

 

保戶罹患邊緣性卵巢瘤,保險公司認定屬原位癌而主張不需依約理賠,果真如此?來看看醫學意見與評議中心評議個案以探知實情。

有位保戶罹患低惡性度邊緣性卵巢腫瘤,認為自己已符合保單豁免條件中的「癌症」,要求從診斷日起豁免保險費。保險公司說,病理檢驗報告沒有證實為惡性腫瘤,無從認定為癌症而能夠予以豁免保費。

另位保戶投保多張保單,有防癌險也有豁免保費保險,防癌險對於原位癌僅給付「初次罹患癌症保險金」計畫別保額的15%,「癌症外科手術醫療保險金」計畫別保額的15%,豁免保費保單對原位癌,還不屬於豁免保費條件的「癌症」範圍。

保險公司說,低惡性度邊緣性卵巢瘤只能算是原位癌,只能給付各15%保額的「初次罹患癌症保險金」、「癌症外科手術醫療保險金」,不同意豁免保費。

 

邊緣性卵巢瘤被視為低惡性度

什麼是邊緣性卵巢瘤?它是不是癌症?

邊緣性卵巢瘤(Borderline ovarian tumor,BOT),根據婦癌基金會吳香達醫師指出,此類腫瘤疾病好發於較年輕女性,有三分之一發生於40歲以下,屬低惡性腫瘤,復發率很低,約7.8%。有再復發的,其中高達70%,仍然是邊緣性卵巢瘤。

此類腫瘤在顯微鏡下,細胞核僅有輕度的異常,細胞分裂也屬中等。與惡性腫瘤不同的是,邊緣性卵巢瘤沒有基質的侵犯或侵入性的毀壞特性,因此,被稱為半惡性卵巢瘤(Semimalignant ovarian tumor)。到21世紀初,世界衛生組織定調為邊緣性卵巢瘤。

 

醫界稱會替病人申辦重大傷病

另根據台灣癌症防治網由北榮血腫科劉峻宇醫師的說明,「卵巢低惡性瘤」(Ovarian tumor of low malignant potential),又稱為「邊際性卵巢瘤(或稱癌)」,顧名思義是一種介於良性與惡性之間的卵巢上皮腫瘤,於診斷或治療方面都讓臨床醫師產生困擾,雖然整體來說預後比典型卵巢癌好,但此類腫瘤仍有可能轉移和致死,治療原則上仍要經完整分期手術後,依腫瘤期別決定進一步治療的方式。

如果診斷可確定是此類腫瘤,多半會為病人申請健保重大傷病證明。

 

舊保單存在屬癌或屬原位癌爭議

通常豁免保險費的保險,會將罹患重大疾病列入豁免條件,癌症為其中一項,但一般都約定「原位癌」除外,也就是歸屬於原位癌的癌症,未達豁免保費條件。防癌險或癌症險,承保所有癌症,只是普遍將「原位癌」、第一期前列腺癌等,約定只給付癌症相關保險金部分金額,而不是全額給付。因此,舊保單確實存在有保險公司將邊緣性卵巢瘤視為原位癌,而保戶主張為癌症的爭議。

從105年起,重大疾病險統一定義,108年起癌症險統一定義,邊緣性卵巢癌的癌症認定才開始明確,其後投保的重大疾病險、豁免保險費保險、防癌或癌症險,就沒有爭議。

 

新保單已不存在癌認定爭議

統一定義後的「癌症」,「邊緣性卵巢癌」歸類入「癌症輕度」,因此,防癌險、癌症險按照保單約定的給付金額賠,投保重大疾病險甲型除外不賠,乙型按保單約定的給付金額賠,豁免保險費保單則通常設計成尚未達豁免條件。

但在此之前的保單,保戶要注意,保險公司主張不賠或僅屬原位癌,其實說不過去,因為評議中心對開頭提到的二位保戶個案,都做成應該給付的認定。

 

評議中心以ICD9疾病碼做判斷

評議中心認為,舊保單於「癌症」界定上,是指體內惡性細胞不能控制的生長和擴張,對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤,並按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸類為惡性腫瘤。

舊保單都在保單條款上採用「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版(ICD-9),所以,醫院醫師診斷癌症時所採用的「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版疾病碼,可作為判斷標準。

 

舊保單上所列示癌症疾病碼如下圖:

保戶宜注意新舊保單賠法不同

評議中心諮詢醫師顧問後得到的意見是,該二位保戶經診斷確定為「左側卵巢邊緣性粘液性腫瘤」(病理報告:Mucinous borderline tumor ,left ovary),應符合國際疾病傷害及死因分類標準第九版的「183卵巢及其他子宮附屬器之惡性腫瘤」(編按:現行適用之第十版對應之疾病碼為C56.X)。

「183」疾病碼即為保單條款附表所示的「179-189泌尿生殖器官之惡性腫瘤」。二件評議案都做成應依約理賠的決定。(106年評字第650號、111年評字第255號)

所以,105年以前投保的重大疾病險、豁免保險費保險,108年以前投保的癌症險、防癌險,保戶不幸罹患邊緣性卵巢瘤/癌,應依約理賠或豁免。至於之後投保的保單,就要看保單如何約定「癌症輕度」的理賠金額、豁免條件。

 

更新日期:2023-03-29