何杰金氏症:免疫檢查點抑制劑為頑固疾病帶來新希望


 

專家諮詢/台灣癌症基金會副執行長暨萬芳醫院血液腫瘤科醫師 張家崙

文字整理/ 李佳欣

 

「針對特別頑固、復發的何杰金氏症,免疫治療帶來了值得欣喜的成效。」

何杰金氏症(又稱為何杰金氏淋巴瘤)是淋巴癌的一種,在台灣的發生率較低,每年平均只有約兩百名的新增病例,只佔所有淋巴癌病患的不到一成。

 

淋巴癌是一種淋巴系統的腫瘤,其發生來自淋巴系統中病變或分化突變的細胞,因影響正常細胞的運作,造成淋巴組織中逐漸形成不正常增生的組織。由於淋巴佈滿全身,腫瘤的位置不侷限在單一器官,從淋巴結、 胃腸道、唾液腺、鼻腔及鼻咽部、皮膚、眼窩、 脾臟、呼吸道、中樞神經系統、甲狀腺,都有可能是其藏身之地。

何杰金氏症是所有淋巴瘤分類中生長較為快速的淋巴瘤,且比較容易發生在十五至三十四歲的年輕人身上,不過跟大多數的淋巴癌一樣,都被認為跟免疫系統的缺失有關。如長期服用免疫抑制劑的患者或罹患自體免疫疾病、愛滋病毒感染的患者【註1】。

 

現有治療方式,五年存活率已能達到八成

雖然何杰金氏症較為罕見,所幸它較少侵犯到淋巴結外的器官(說明1)大部分的病患在治療後,都可達到良好的控制效果。

不論早期或晚期,何杰金氏症目前最主要的治療方式都是化學治療,差別只是在於使用量的多寡。若腫瘤長在特殊部位或進入二、三期,則會同時合併放射線治療來減少復發的機會【註2】,大部分的病患治療後的預後也很不錯。

而針對治療效果較差或轉移的病患,第二、三線的治療除了有較新的化療與標靶藥物【註3】可以使用,也有些病患會採取自體幹細胞移植、骨髓移植等方式來治療,都可更進一步增加對腫瘤的控制、延長存活期。平均來說,何杰金氏症患者的五年存活率可達約百分之八十五以上,十年存活率也有將近百分之八十。

不過,長期存活不代表治癒癌症。根據統計,還是有約五分之一的病患在試過各種治療後仍發現轉移。而且一旦復發,這群病患幾乎很難再透過其他化療藥物來改善病況【註4】。

再加上何杰金氏症的病患多半是年輕人,化、放療後所產生的副作用,像是不孕症、白血病、心衰竭,肺纖維化等,對病患後續生活產生的影響也會比較大。因此腫瘤科醫師還是一直盼望能找到副作用更小、療效更好的治療方式。

 

「貓頭鷹的眼睛」容易被免疫細胞辨識

免疫檢查點抑制劑的出現,可以說使何杰金氏症的治療再向前邁進了一大步。

在一項臨床試驗中可以看到,經自體幹細胞移植、標靶、骨髓移植等仍復發的病患使用抗PD-1(nivolumab)後,有將近六至七成的患者淋巴腫瘤出現顯著的縮小,更有約百分之十七的患者腫瘤完全消失,效果非常驚人。而且病人的存活期也能有效延長:不僅腫瘤完全消失的病患可存活超過二十個月,部分縮小的病患平均也可活超過至少十三個月。

在另一個抗PD-1 藥物(pembrolizumab)的試驗中,也同樣可看到類似的效果。對於使用過各種化療皆無效的病患,免疫治療的反應率可達到六至七成,且約有兩成的病患腫瘤完全消失。

這樣的治療潛力,從腫瘤本身的特性中也可以得到印證。何杰金氏淋巴瘤是個相當特別的腫瘤,它的癌細胞有個典型特徵,名叫Reed-Sternberg 細胞 (又稱作RS 細胞),僅佔據約略百分之一的體積,在顯微鏡觀察之下看起來很像是一對貓頭鷹的眼睛。

有趣的是,這個細胞似乎也特別容易被免疫系統察覺,我們在電腦斷層的影像中經常可看到RS 細胞的周圍聚集著大量的T細胞、B細胞與巨噬細胞等,但即便被免疫大軍團團包圍,這對「貓頭鷹的眼睛」還是晝夜不休地在病患體內東張西望著。

研究也發現,何杰金氏淋巴瘤的基因有很高的比例會產生突變,可促使淋巴瘤細胞上的PD-L1(這種分子會與T細胞上的PD-1 結合,啟動T細胞的抑制作用)表現增加。這些特性都共同指向了一個可能性:何杰金氏淋巴瘤之所以能存活,勢必對我們的免疫細胞產生了很強的抑制作用。

也因此,一旦透過藥物阻斷它對免疫檢查點的活化作用、使免疫功能重新被啟動,抗癌的效果也會格外明顯。

不過,即便免疫治療的效果如此顯著,但對大部分的患者來說,現有的治療其實已經能提供非常好的療效。且還沒有足夠的研究證據顯示這些新藥可以取代標準的化療、標靶與自體幹細胞移植。

因此,目前仍會建議病患先採取傳統治療,除非是頑固性、或復發的何杰金氏症患者才應考慮使用免疫療法。如果對治療有反應,約在六至十二週可以看到結果。

而除了免疫治療,醫學界也仍持續精進放、化療的治療方式。像是尋找出可分類病患的生物標記、並藉此給予副作用較小的藥物,或是能縮小放射線照射範圍的放療方法,減少對胸部臟器的傷害等。

由此可見,未來癌症治療的方式一定會愈來愈多元,也愈來愈個人化,相信在不久的將來,我們一定可以見到根治癌症的一天。

 

說明1

何杰金氏症如何分期

第一期:侵犯單一淋巴結區域或單一淋巴結外的器官或部位。

第二期:侵犯橫隔膜同側兩個或兩個以上的淋巴結區域。

第三期: 侵犯橫隔膜兩側之淋巴結區域,波及侷限性淋巴外器官或單一器官,亦可能波及脾臟或兩者皆有。

第四期: 瀰漫性或散發性侵犯一個或多個淋巴結以外的器官或組織。例如:肝、肺、骨髓。

 

【註1】 此外也有人認為病毒及幽門桿菌的感染會提高罹癌風險,包括EB病毒、C型肝炎、疱疹病毒與幽門螺旋桿菌等。

【註2】 例如長在鼻腔或鼻咽腔淋巴內、侵犯到脊椎及腦部的淋巴瘤,或體積較大的腫瘤,就需要在早期就採取放射治療。

【註3】 標靶治療主要是利用何杰金氏淋巴瘤細胞上具有CD30 表面抗原的特性。

【註4】 根據統計,約有百分之十的何杰金氏症患者會存在化療耐性。