口述／陳健弘　臺大醫院雲林分院副院長、臺大醫學院內科副教授

文字整理／程澈

 

根據衛生福利部國民健康署公布之106年癌症登記報告中顯示，在十大癌症中，肝及肝內膽管癌發生率為第四名，死亡率排名為第二，且為男性死亡率排名第一的癌症，該年死因為肝及肝內膽管惡性腫瘤者超過八千人，肝癌可以說是影響國人健康甚鉅的重大疾病。

由於肝癌在早期沒有症狀，當感覺有症狀出現，再尋求醫生時，其實往往已經是發現太晚，且多已經是晚期。加上肝癌的複雜特性，也使得治療上充滿變數。

 

充滿變數的異質性癌症 治療方式無標準可依

一般癌症使用傳統的TNM系統（Tumor-Node-Metastasis）分期，意旨腫瘤大小與侵犯程度及範圍（T）、淋巴結是否轉移（N）、腫瘤是否有轉移（M）。

但肝癌並無法以此單純的狀況分級，而是使用BCLC（Barcelona Clinic Liver Cancer）系統分期，將肝癌分為0、A、B、C、D五期，此系統是依照1999年在西班牙巴塞隆納提出。依照肝硬化程度、腫瘤顆數與大小、有無肝門靜脈阻塞、患者的生活功能等狀況分期，並設計出不同的治療準則建議。

這是因為肝癌在治療上，須考慮到兩項疾病的概念：一是肝癌本身，一是造成肝癌的肝硬化等症狀。所以，醫師在治療肝癌時，還需要考慮病患Ｂ肝、Ｃ肝、肝硬化等病情，若以TNM分期，有可能發生肝癌第一期的病人，但因為有肝硬化，卻比第三期的病人先死亡的狀況。

簡單來說，目前肝癌分期是採用將肝硬化等因素納入分期思考的BCLC系統，而我們所謂肝癌晚期為BCLC的C期。

肝癌除在分期方式與其他癌症不同外，並沒有絕對標準的對應指引，甚至歐美與亞太的治療原則差異極大，在其他癌症治療上可見的國際準則，在肝癌方面幾乎不可見，雖然有治療指引，但歐洲、美洲、亞洲醫界都各有定見，而臺灣也有自己的一套延伸自亞太的治療指引。

主要是因為肝癌是非常異質性的癌症，治療時很容易有干擾因素，哪一期要做什麼治療存在有太多歧見，所以，國際上沒有統一的治療方向。

舉例而言，在歐美地區肝癌晚期，普遍只使用藥物治療，但在亞太地區，少部分晚期的肝癌，還是可以做手術切除，也可以做栓塞治療。這是亞太地區對於肝癌的治療原則與歐美最明顯不同之處。而且透過研究分析，發現若能手術的病人，做了手術存活率會比單純用藥還好。事實上亞太肝癌的治療成績也比歐美好。

因此，在臺灣晚期肝癌的治療，會先由專科醫師依據腫瘤狀況與肝硬化的程度，再考慮心臟病或肺病等共同疾病，綜合評估後，決定是否適合手術治療方式。若評估不適合動手術，接續再考慮是否能以栓塞、釔90微球放射或藥物等方式治療。

在醫療過程中，醫師通常會告訴病患所有適合的治療方式，將治療效果、副作用與是否有健保給付等條件，一一向病患分析，由病患選擇，但大部分病患在經濟能力可及下，多半還是傾向選擇健保給付的方式。

 

健保給付的標靶藥物

大部分的晚期肝癌仰賴藥物治療，所幸藥物治療在最近這幾年有十足的進步，治療首選為標靶藥物，目前臺灣肝癌晚期使用、納入健保給付的標靶藥物包括：

第１線標靶藥物		第２線標靶藥物
蕾莎瓦 商品名：Nexavar 學名：Sorafenib	樂衛瑪 商品名：Lenvima 學名：lenvatinib	癌瑞格 商品名：Stivargavm 學名：regorafenib
第一個肝癌標靶藥物，適用對象為轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗的晚期肝細胞癌患者。其療效（以下療效均指ORR，腫瘤客觀反應率，即腫瘤完全消失或縮小的機會）為3-9.2%，存活中位數為10.7至12.3個月，曾經過統計分析發現與自費的釔90存活率相仿。	療效達2 4 . 1 % ， 存活中位數為13.6個月，TFDA核准可用於無法手術且不適合局部治療的晚期肝細胞癌患者。	療效為11%，存活中位數為10.6個月。由於副作用較強，適用於曾接受蕾莎瓦治療，且能承受蕾莎瓦副作用的肝細胞癌病患。

 

合併療法是未來治療趨勢

免疫療法是晚期肝癌藥物的重大突破，帶來新的治療可能性；但近年來，更進一步的合併治療興起，如免疫治療加上標靶治療。其中免疫加上標靶合併治療藥物為癌自癒（商品名Tecentriq，學名atezolizumab）併用癌思停（商品名Avastin，學名bevacizumab），已經由TFDA核准用於肝癌第一線藥物，療效為27%，一半以上的病人依然存活，第三期臨床試驗顯示，兩者合併使用，效果優於蕾莎瓦。相比下減少患者死亡率達42%，也降低疾病惡化或死亡風險達41%，為11年來首度出現效果優於蕾莎瓦的藥物。但目前免疫檢查點抑制劑均無健保給付，對病患而言要面對極大經濟考量。

在臨床試驗上，合併治療的效果也逐漸逼近，雖然尚未證實，等待後續觀察，但目前看來合併治療應該是趨勢，預測未來藥物合併治療的比重會逐漸增加，栓塞會逐漸下降，各種新療法的出現也為癌友們帶來新的一線曙光。