鼻咽癌的防治（二） 

文∕台大醫學院耳鼻喉科專任副教授　柯政郁

 三、鼻咽癌的治療

        對鼻咽癌的診斷和治療而言，病患和醫護人員的警覺性和充分合作，是早期診斷、早期治療的先決條件。一旦有了上述的現象，請不要害怕、也不要猶豫的去看耳鼻喉科醫師，鼻咽癌雖然位於隱密的死角，但在耳鼻喉科醫師鼻咽鏡檢查下，腫瘤常是無所遁形的；萬一病患有咽部敏感、嘔吐反射過強的情形時，適度的使用一些局部麻醉劑和藥物，也可以達成檢查的目的。此外，現在醫療儀器發達，以台大醫院耳鼻喉科門診為例，在不引起病患的不適下，軟式鼻咽鏡以及硬式鼻咽鏡自口或鼻施行檢查，更是大大提高了鼻咽癌的診斷率。

        臨床上診斷為鼻咽癌之後，一定要做鼻咽部的切片檢查，經病理學家證實為惡性腫瘤後，才能進一步進行治療。沒有病理報告證實，不能做放射線治療。少部份病人會擔心切片檢查是不是會使癌細胞擴散，事實上，只要證實之後，馬上開始治療，是不必擔心的。最怕的是做了切片檢查證實之後，迷信偏方，拒絕放療，因而使得症狀惡化。

        若不幸被診斷罹患鼻咽癌後，耳鼻喉科醫師會安排各種定位腫瘤之檢查，如：鼻咽部電腦斷層攝影或核磁共振攝影，以及有無遠隔轉移的篩選檢查，即胸部X光攝影，骨頭掃瞄及肝臟超音波等。根據1997年美國癌症聯合委員會的分類，如果腫瘤只局限在鼻咽腔，便是第一期；如果侵犯到鼻腔或口咽，或一邊頸部已有小於6公分直徑的轉移性淋巴結，便屬第二期；如果腫瘤侵犯顱底骨頭或鼻竇，或兩側頸部都有小於6公分長徑的轉移性淋巴結，便是第三期；如果腫瘤侵入腦內或侵犯腦神經，下咽或眼窩或頸部有大於6公分的淋巴結，便是第四期。

        如果是第一、二期的鼻咽癌，我們便直接以直線加速器產生的伽瑪射線治療；如果是第三、四期，先給予化學治療，再加上放射合併化學治療。病人在放療之前，都必須做固定面模，鉛板擋塊，及製作驗證片。

        病患在行放射治療前都要會診牙科成口腔顎面外科醫師，評估牙齒及牙齦狀況，如有厲害的牙齦疾病或蛀牙，則在治療前要先治療或拔牙，拔牙後要等齒槽傷口完全復原才可開始放射治療。

        放射線治療期間，口腔粘膜就像被火燒傷，宜少吃刺激、辛辣的食物，切不可忌口，也沒有特別禁忌那些食物不能吃，以補充體力。若實在痛得難以進食，可予以靜注點滴，補充水分、糖分、鹽分及其他電解質，或吃止痛藥及口內噴類固醇製劑。口腔唾液會變得黏稠，不易咳出，可用食鹽水和小蘇打水溶液漱口，或隨身攜帶水壺補充水分，保持口腔濕潤，同時要注意口腔衛生，常常漱口，避免以硬毛刷刷牙，免得黏膜受傷。耳鼻部若有分泌物，宜給耳鼻喉科醫師治療，避免黏連。聲帶腫脹、聲音沙啞，不必緊張，宜少說話，可以做蒸氮吸入治療，加速消腫，等治療結束，黏稠痰液減少，便會好轉，治療部位要儘量保持乾燥，不要用肥皂或其他任何金屬的藥劑，以免加重黏膜或皮膚的傷害。頸部皮膚會有變黑、脫皮的現象，儘量避免用手去抓，讓其自然脫落，若有皮膚脫皮潮濕的現象，可抹燙傷藥膏，治療期間不宜亂服中藥或草藥，應按時治療，不能任意間斷。

       台灣地區鼻咽癌的治療成果是世界之冠。台大醫院病例的五年存活率(一般癌症療效的評估以五年存活率為準)，1958年以前用X光深部治療的時期，只有12%。改用鈷六十照射後，存活率漸漸提高到47.8%；78年以後，合併化學療法，目前的存活率已達80%。只怕晚期才發現，或是走錯了路，繞了一大圈再回來治療，往往為時已晚。

       放射線治療結束後，宜按規定日期至耳鼻喉科、放射腫瘤科或腫瘤內科複查，以免病情復發而不知，一般前兩年，每一、二個月看一次，第三、四年，每二到四個月看一次，第五年以後，便可六個月或一年看一次，且應該終身接受複查。要注意皮膚的保養，儘量減少強烈日光的曝露，以免腫脹。放射治療結束後，78.7%的人持續有口乾的現象，無法恢復，應該多喝水，或用1%的小蘇打食鹽水漱口，及人造唾液來應付口乾。有77.4%的人會有聽力障礙，應該求助於耳鼻喉科醫師，可使用鼓膜切開術或配戴助聽器來改善聽力，有48.8%的人軟顎肌肉會纖維化，以致發生食物逆流至鼻腔、鼻音過重等現象。此時，進食不要吃得太快，一次不要吞太多；47.6%的人會有蛀牙，應該看牙醫師，用治療用軟毛牙刷，至少在放射線治療後兩年內不要拔牙，以免傷到上、下顎骨的軟組織，引起骨頭壞死；有38%的人會有牙關緊閉的現象，因為咀嚼肌肉受到放射線產生纖維化，或是受到癌組織侵犯，因此在放射線治療當中或之後，要多做開口動作，但是也不要太過度，以免造成運動傷害;頸部僵硬的人佔32.2%，一樣是頸部肌肉纖維化的結果，應該要多做頸部柔軟動作；此外耳鼻部會有較多分泌物，應該每星期看耳鼻喉科醫師一次，保持局部的衛生。有29.6%的人會有味覺不敏感的現象，因為口乾加上負責味覺的細胞被破壞之故，可多喝點湯，或是口味稍加重些。治療當中脫落的毛髮，在治療結束後會慢慢長出來；皮膚的變色及乾燥，在治療結束後的半年左右可以恢復；臉部及頸部會有浮腫的現象，尤其是早上醒來時，是因為頸部淋巴管受到放射線照射而阻塞，引起淋巴水腫也是半年後會逐漸好轉。

       因為鼻咽和大腦管內分泌的中樞，只隔著頭顱骨底部，所以在放射線治療時，該中樞或多或少也會受到照射，此外，頸部的甲狀腺也在照射範圍之內，而引起內分泌失調，約有70~80%的人會表現出某些內分泌功能低下的症狀，如整日疲倦、全身無力、記憶力減退、動作遲緩、怕冷、聲音低沉、講話很慢、皮膚乾燥、指甲易斷、頭髮變粗、不想吃東西、噁心、嘔吐、體重減輕或增加、臉部浮腫、腳部抽筋、便祕、臉部浮腫、性慾減退、性無能、月經延遲、無月經等現象。若有上述幾項現象，便要抽血檢查內分泌，若有功能低下，要看內科內分泌醫師，補充缺乏的荷爾蒙，如此便可以改善生活品質，而接近正常生活。

       隨著放療技術和機器的進步，以及保護措施的精進，上述後遺症的比率已下降許多，程度也較輕微，絕大部份存活的病人都可像正常人一樣生活與工作。

 

四、鼻咽癌的遠隔轉移

       放射線治療結束後，如何才會出現遠隔轉移？這是個不易回答的問題，因為可用以預測的變數不多。當然愈末期，轉移到他處的機會愈大，但是早期的鼻咽癌，仍是有遠隔轉移的機會。另外，距離治療結束的時間愈久，遠隔轉移的機會愈小，一般有五年以上的人，很少會發生轉移，但這些關係並不是絕對的。因此，治療結束後，仍要注意有無轉移的現象，如果有固定一處的骨頭疼痛、壓痛，甚至下肢麻木，無力或麻痺的現象，或肚子脹，右上腹部脹痛；或持續性的咳嗽、胸痛，甚至呼吸困難等，一定要馬上請教複查醫師，進一步檢查，以確定有無轉移。

       一旦不幸發生遠隔轉移，只要發現得早，例如只單獨一顆腫瘤出現於肝臟或肺臟，勇敢地接受手術切除後，仍然得以長期存活。

       可是大多數沒有如此幸運，但本院1999年有最新的論文發表於英國癌症期刊指出，從民國82年10月到民國86年6月，在腫瘤內科洪瑞隆醫師的精心設計之下，採用MAPFL的處方治療鼻咽癌的遠隔轉移，嚴格地針對32名有可計量的轉移性肝臟或肺臟腫瘤病人，先每三星期給三種藥(MAP)，最多四個療程，然後再每星期給兩種藥(FL)，一直給到病情惡化，沒有反應，再換其他的藥以為救援。結果只有兩名發生嚴重的感染，其中一名不幸死於敗血症。整體而言，安全性、可行性以及病人的接受度很高，有兩名病人的腫瘤完全消失，九名病人的腫瘤只剩一點點，十九名病人的腫瘤縮小一半以上，只有兩名沒有反應，總共有效率是94%(30/32)，在目前全世界的英文文獻中，結果是最好的。最重要的是存活的中位數高達18.1個月，也是最近國內外的文獻當中最長的，其中有六名病人在追蹤了9到41個月時仍然存活，最久已活了三年多。這種結果猶如給予風中殘燭一個安全的防護罩，使得蠟燭得以繼續延燒，將生命的價值發揮到極致。化學抗癌藥物在鼻咽癌的治療地位越發重要，本院最近即將發表的數據顯示，在放射治療前、中給予化學治療，對於頸部有巨大轉移腫瘤者，經治療後，可降低頸部復發及遠隔轉移的機率，真是令人振奮的結果，給予本院鼻咽癌治療團隊：放射腫瘤科、腫瘤內科及耳鼻喉科的努力，最正面的肯定，吾人當繼續努力，以造福更多不幸中之大幸的同胞。