2026-09-23

文∕李柏泉　台灣癌症基金會專家顧問/ 好險在這裡總編輯
（原文刊載於〈好險在這裡〉授權台灣癌症基金會刊載）

收錄於2025.12月 no.105 《愛·Care會訊》

 

【案件說明】

有位保戶醫療險保單停效43 天，辦理復效前已經被醫師診斷出婦癌，照理說停效期間發生的疾病，縱使復效後需要住院診療，保險公司可主張不賠。但，她向金融消費評議中心申請評議卻獲得有利決定。理由為何呢？

【何謂保單「停效」？】

是指保險契約仍然有效，只是保障效力暫時停止，在停效期間發生的疾病、傷害，或因病因傷需要住院診療，保險公司都不負理賠責任。而且，發生在停效期間的疾病、傷害，即使恢復效力後，住院接受診療同樣會得到保險公司拒賠的結果。所以，醫療險保單通常約定：「本契約所稱『疾病』是指生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起所發生之疾病。」、「本契約所稱『傷害』係指被保險人於有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」。

【案件描述】

一位女保戶96 年投保醫療險，因未繳費且經保險公司合法催告通知仍未繳費，於112 年3 月9日停效。雖然她在同年4 月20 日申請復效並繳納應繳保費，翌日恢復保單效力，但在43 天停效期間被診斷出子宮內膜癌，復效後住院接受外科子宮癌根除性手術。申請保險理賠時，保險公司便認為子宮內膜癌發生於停效期間，沒有理賠責任。

【問題分析】

停效期間才43 天，可能會在這麼短時間就「長出」子宮內膜癌？有沒有可能從96 年投保後到112 年3 月9 日停效日之間，就已經「長出」子宮內膜癌？這位女保戶向金融消費評議中心申請評議，該中心審酌的爭點便在於其子宮內膜癌是否發生於在停效期間內？子宮內膜癌何時診斷確定？原因為何？

【金融消費評議中心說明】

該中心將案情資料諮詢專業醫療顧問，得到的意見是，從病歷資料中可見，保戶在停效期間因主訴「異常出血多年」、「再度異常出血」就診，先前已有不規則出血二到三年，且曾於110 年6 月間接受子宮內膜擴刮術，病理報告良性息肉，停效期間切片檢查確定為子宮內膜癌，因此其子宮內膜病灶的體況，應早於停效期間就發生。由於子宮內膜增生（最嚴重的）有8％會在四年內轉為癌症，有28％在十九年內轉為癌症。因此其子宮內膜癌應發生早於停效期間，但於停效期間診斷確定。

【案件結論】

該中心於評議決定書中指出，保單係明定疾病以「發生」為依據，並非以「診斷」為論斷，疾病之「發生」與「確診」係屬二事。因此參酌專業醫療顧問意見，認定保戶子宮內膜癌的體況早於停效期間便發生，並非發生於停效期間，保險公司應負其自復效後住院手術的保險理賠責任。（113 年評字第2424 號）

從這個案例中可以知道，癌症不會在短期內忽然出現，保戶可以疾病自然生成史的客觀醫學角度，主張癌症早於停效前便已存在於身體內。當然，最好還是多注意自己保單繳費情形，避免不小心下造成保障停效，影響自己的保險權益。