皮膚癌-Skin Cancer

背景與成因

文/謝瑞坤 台灣癌症資訊全人關懷協會理事長
馬偕紀念醫院血液腫瘤科主任

皮膚癌最大危險因子是日光中的紫外線,因此日常防曬工作非常重要。防曬工作不只是為了防止黑斑,更為防止皮膚癌的發生。皮膚中的黑色素則有保護作用,有些遺傳疾病使患者特別對紫外線敏感,譬如痣樣基底細胞癌症候群。

皮膚癌容易早期發現

皮膚是自己看得到的器官,因此皮膚癌應該是最容易早期發現的癌症。患者通常因皮膚上的痣有變化或者有一個長期未能癒合的表淺性皮膚傷口而尋求醫師協助。少數患者因為皮膚癌轉移的表現,最常見的是淋巴結腫大,檢查之下發現有一個小的皮膚病灶。皮膚癌在早期面積不大,以外科手術切除往往可以根除,甚至小型的皮膚癌可以用免開刀的液態氮冷凍治療來治癒。但由於皮膚癌早期往往不明顯而且生長緩慢,因此在門診常常會看到症狀已經發生4~5年而求醫的病患。雖然不痛不癢,但癌細胞可能已經擴散,或因腫瘤過大,需要大面積切除手術及皮膚移植,術後可能還要加上放射線治療及化學治療,增加治療困難及患者痛苦。

高危險因子

避免紫外線照射為預防良方

預防皮膚癌最重要的就是 要避免過度曝曬,尤其是正午強烈日曬,記得以衣服、傘、帽子、防曬乳液等隔絕紫外線。使用防曬系數大的防曬乳液或藥膏保護自己。切記,避開紫外線等於避開了皮膚癌。

臨床症狀

以下簡單介紹三種台灣最常見且最重要的皮膚癌給大家認識。

基底細胞癌

大多發生在曝曬部位如臉部,手背及前臂,與長期紫外線的傷害有關。它好發於老年人,有可能是單顆或數顆,臉部最常見。外觀為紅色、肉色或黑色的腫瘤,而且會逐漸長大。有時候出現潰瘍、流血。在腫瘤周圍可看見微血管的擴張。雖然內部器官轉移很罕見,可是基底細胞癌具有局部侵略性,有可能導致嚴重的組織破壞 (例如骨頭、神經)。

鱗狀細胞癌

常發生於曝曬部位,與長期紫外線的傷害有關,也會發生於慢性的潰瘍傷口或是工作上常須接觸到化學物質的人,還有接受過長期放射線照射的部位。也好發於老年人,有可能是單顆或數顆,在日曬部位(特別是臉部)最常見。外觀為紅色或肉色的腫瘤或潰瘍,而且逐漸長大,腫瘤上面有時會有一層鱗狀皮屑覆蓋。鱗狀細胞癌有低機率可能導致內部器官轉移。

黑色素瘤

黑色素瘤是最惡性的皮膚癌,非常容易轉移,死亡率高。中老年人較常見,可是在所有年齡層都有可能發生,而且在身體任何部位都有可能發病。東方人的黑色素瘤最常出現於手腳,包括指甲下方、指頭及掌面。因此手掌及腳掌的黑痣要特別注意它們的變化。大多數顏色為黑色或咖啡色,偶而是紅色或肉色 (非色素性黑色素瘤)。接近一半是從良性黑痣演化而來,有時候難以與良性黑痣作區分。惡性黑色素瘤的特徵包括形狀不對稱,邊緣不規則,顏色不均衡,直徑大於0.6 cm,及逐漸變大變凸。惡性黑色素瘤在早期時就有可能轉移至局部淋巴結及內部其他器官 (包括肝、肺、腦、骨骼)。

相關檢查

自我檢查及理學檢查

皮膚是最容易被人觀察到的器官,如果能夠經常檢查自己的皮膚,就能及早發現。皮膚癌的預後與是否能夠早期診斷有很密切的關係。如果有新發現的皮膚腫瘤,快速長大的皮膚腫瘤,或出現潰瘍或流血、長期無法癒合(超過一個月)的潰瘍傷口應儘快到皮膚科就診。另外,民眾們應該定期檢查身上黑痣的變化,使用ABCDE自我檢查方法: A (asymmetry):不對稱性。惡性腫瘤大多看起來不對稱。B (border):邊緣。惡性腫瘤大多邊緣不平滑、不規則。C (color):顏色。惡性腫瘤大多邊顏色不均勻。D (diameter):大小。後天發生的腫瘤直徑超過0.6公分要特別注意。E (elevation):隆起。惡性腫瘤生長快速,會在數週至數個月內快速隆起。通過自我檢查,往往能夠發現那些有可能已經發生轉變的色素痣,提高對黑色素瘤的防範意識。

皮膚鏡檢查

使用皮膚竟能夠放大病灶,比肉眼判斷更為準確。由皮膚科醫師操作,為非侵入性檢查,只需將鏡頭貼至病灶即可。

活組織切片

有些病變不能單憑皮膚的外觀來分辨增生的部分屬良性還是惡性,要確診便要做活組織切片,在顯微鏡下觀察。分辨良性瘤和惡性瘤最簡單的小手術,適用於大部分癌腫。醫生會局部麻醉,用小型手術刀切一小片該處的組織,然後送到化驗室,在顯微鏡下細看增生的細胞是良性還是惡性。一般通常須等候數天至一星期才能得悉結果。

其他檢查

若確診屬鱗狀細胞癌或黑色素瘤,由於有轉移可能,須作進一步檢查,看看是否要接受其他治療。一般癌症除了要確定其在體內的部位,還要進一步檢測其大小、有否擴散,醫學上稱為「分期」,醫生會用手輕觸癌腫附近的淋巴結,檢查是否有腫脹,甚至建議就這些淋巴結作切片檢查,進行一般癌症所用的掃描,如電腦斷層掃描、核磁共振,或正子攝影等。

癌症分期

根據最新AJCC第8版皮膚癌的分期

基底細胞癌及鱗狀細胞癌

第零期:

又稱原位癌,僅限於表皮。

第一期:

最大腫瘤厚度<2cm

第二期:

最大腫瘤厚度2-4 cm

第三期:

最大腫瘤厚度 ≧4 cm有或無一顆≦3cm同側淋巴轉移;或最大腫瘤厚度<4cm但有一顆≦3cm同側淋巴轉移

第四期:

最大腫瘤厚度<2cm-≧4 cm有一顆3cm-6cm同側淋巴轉移;或腫瘤有明顯骨頭或顱底侵犯並合併淋巴結轉移;或腫瘤轉移至其他器官

 

黑色素瘤

第零期:

又稱原位癌,僅限於表皮。

第一期:

ⅠA:腫瘤厚度<0.8mm無潰瘍。

ⅠB:腫瘤厚度0.8-2.0mm無潰瘍或0.8-1.0mm有潰瘍。

第二期:

病灶未穿透到皮膚以外,根據厚度再細分三階段。

ⅡA:腫瘤厚度介於1.01~2.0mm之間有潰瘍或厚度介2.01~4.0mm

無潰瘍,無淋巴轉移。

ⅡB:腫瘤厚度介於2.01~4.0mm之間有潰瘍或厚度>4.0mm無潰

瘍,無淋巴轉移。

ⅡC:腫瘤厚度>4.0mm有潰瘍,無淋巴轉移。

第三期:

鄰近的淋巴結受到侵犯即屬於第三期,並可再細分四階段。

ⅢA:腫瘤厚度≦2.0mm無潰瘍或≦1.0mm 有潰瘍,顯微鏡下有

1~3顆淋巴結轉移。

ⅢB:腫瘤厚度≦4.0mm無潰瘍或≦2.0mm有潰瘍,有1~3顆肉眼

可見淋巴結轉移或有通路中轉移或衛星狀轉移而沒有淋巴

轉移。

ⅢC:腫瘤厚度≦1.0mm~>4.0mm無潰瘍或有潰瘍且肉眼可見有

1~3顆淋巴結轉移;或≧4顆淋巴結轉移或通路中轉移或衛

星狀轉移合併淋巴轉移。

ⅢD:腫瘤厚度>4.0mm有潰瘍且≧4顆顯微鏡可見淋巴結轉移無

通路中轉移或衛星狀轉移;或通路中轉移或衛星狀轉移合

併≧2顆顯微鏡或肉眼可見淋巴轉移。

第四期:

腫瘤轉移至其他器官,如肺臟、肝臟、腦或是已有遠端皮膚、淋結的轉移。

 

治療方式

手術治療

基底細胞癌及鱗狀細胞癌如果能夠早期發現診斷,通常只需做手術切除,治癒率很高。病灶小則切除範圍小,病灶大則切除範圍變大,而且需要切除的鄰近正常組織範圍也加大、加深,以避免局部再復發,必要時甚至受波及的淋巴組織也得同時摘除。莫氏手術法(Mohs'surgery)可適用於長在顏面且不宜大範圍切除的皮膚癌,此種手術可避免過多組織被切除而造成病人外觀上或功能上的缺憾。黑色素瘤治療比較困難,除了手術切除,比較晚期的惡性黑色素瘤需作截肢、淋巴腺切除、化學治療、放射線治療、免疫治療及標靶治療。

化學治療

基本上,化學治療對黑色素瘤雖稍有療效,但最後結果仍然不夠理想。轉移的黑色素細胞癌,以Dacarbazine (DTIC)和Nitrosourea等藥物為主的化學治療約有20%~50%的緩解率,其中有1%~2%的病人可以得到較好的長期療效,而且若超過兩年不再復發的話,預後極好。

放射線治療

依病情的需要大致可分為三類:手術後的「輔助加強性放射線治療」;不採手術或無法手術時的「全程放射線治療」;癌病已發生轉移時的「姑息緩和性放射線治療」。

免疫治療

使用在黑色瘤的生物免疫製劑包括干擾素(Interferon)、間白素-2 (Interleukin-2)和腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor)等。經大規模臨床研究證實,干擾素和間白素-2具有治療效果。對已經完成根除性手術治療的局部嚴重型黑色素細胞癌而言,數據顯示術後輔助干擾素治療可有效改善這些病患的總體存活率。免疫治療近年在黑色素瘤有極大突破性進展,目前已經在台灣上市的新藥物包含益伏(ipilimumab)及吉舒達(pembrolizumab)兩種。

標靶治療

標靶治療可針對基因突變的細胞治療。目前針對轉移性黑色素瘤首先應安排相關的基因檢測,像是BRAF及C-KIT,基因檢測可協助醫師決定後續藥物治療方向。像是104年底健保開放給付的日沛樂(Vemurafenib)僅適合用於BRAF突變陽性的病人,而基利克(Imatinib)則只適用於C-KIT突變陽性的病人。

要預防皮膚癌的發生,一定要常常作上述的自我檢查。目前已經知道造成皮膚癌的最大主兇是紫外線,為了減少紫外線長期對皮膚的傷害,持續的防曬工作就成為非常重要的課題。如果是需要在戶外工作者,或是喜愛戶外運動,例如衝浪、球類活動等、都需要盡量減少不必要的曝曬。穿長袖及長褲來保護皮膚不被曬傷,同時在曝曬的臉部、手背等處適當塗抹運動型防曬乳液。日常預防及早期發現是影響癒後的最重要因素

預後

腫瘤本身的大小、侵犯的部位、深度、病理特性及患者本身的免疫力,都是決定預後的重要因素。一般說來,基底細胞癌及鱗狀細胞癌的預後較佳,但仍需定期門診追蹤。台灣人罹黑色素瘤的預後比起白種人差,主因是由於好發東方人的肢端型黑色素細胞癌比較惡性。黑色素瘤分期為影響預後最重要的因子,早期發現的治療效果仍然不錯,但第ⅢD期及IV期的黑色素瘤五年存活率不到10%。所幸越來越多新藥為治療帶來曙光。