目前肺癌的許多成因仍然不明確，但是可以歸納出罹患肺癌的高危險群，而不吸菸者，若長期暴露於致癌環境，或是罹患肺部疾病、家族直系血親中有罹患肺癌者，也務必要有所警覺。

｜肺癌的分類

A. 小細胞肺癌:8-10%。生長快速，很快由淋巴、血液循環系統蔓延至身體其它組織或器官。與抽菸關係密切，一般無法以手術切除

B. 非小細胞肺癌:90-92%。

   1.鱗狀細胞肺癌:13%，好發於吸菸者，多分佈於肺部中央，容易堵塞氣管造成肺葉萎陷，且有縱膈腔淋巴結擴散，擴散速度比其他類型肺癌慢

   2.肺腺癌:68%，肺癌中最常見類型，較常發生於女性、非吸菸者。此類型腫瘤通常長在肺部邊緣屬於周邊型病變，患者多半沒有任何自覺症狀

   3.其他:7%，如大細胞癌:1%，通常為周邊型病變生長速度較緩慢，但常有早期轉移的現象。另有如:唾液腺樣癌，類癌，惡性肉瘤..等較少見之細胞型態。

🔸以下為肺癌高危險群：

A：吸菸族群: 香菸中有超過八十種已知的致癌物質，經科學的驗證，吸菸不僅易引起肺癌，亦包括鼻咽癌、食道癌、胃癌、胰臟癌等。一天一包菸的吸菸者罹患肺癌的機率為未吸菸者的1 0倍，導致之肺癌主要為鱗狀細胞癌與小細胞癌

B.有肺癌家族病史者:有肺癌家族病史者（直系親屬有兩位以上（含兩位）罹患肺癌者）得肺癌的機會為一般民眾5～7倍，所以這些高危險族群可以建議作低劑量電腦斷層檢查，早期發現肺癌。

C.曾經罹患肺結核或是其他肺部慢性發炎疾病者

D.長期暴露於致癌環境者(金屬業如釋放鉻、鎘與砷、釋放濃稠廢棄燃料、石棉接觸者、不完全燃燒之汽機車廢氣、放射線環境下、二手菸害環境…等)，都需特別注意肺部的健康。

若是因為工作需求無法避免，也要加強自我保護如衣著、口罩等，以避免接觸過多的致癌物質。而居住於重工業區周邊的民眾，也需要時常注意自己肺部的狀況。

二手菸致癌主要是因為燃燒過的粒子更小，更容易到達肺深部。暴露於二手菸環境的人，罹患肺腺癌的機率為一般人的1.35 倍。

早期肺癌多半沒有明顯症狀，和肺炎、肺結核、慢性支氣管炎等各種肺病非常類似，不易區分，因此不易被發現。等到症狀持未改善，甚至有其他明顯異常就醫檢查時，往往疾病已經進展。

肺癌的症狀為:長期咳嗽、痰中帶血、胸悶、背痛、聲音嘶啞、呼吸急促、甚至呼吸困難。若腫瘤壓迫到食道，就會出現吞嚥困難。

全身性症狀可能是食慾不振，體重下降，虛弱，甚至發燒。

若是遠端轉移，視其轉移器官不同，就會有不同症狀:

轉移至腦部，就可能會有頭痛、嘔吐、暈眩，視覺模糊。

轉移至骨頭，則有骨頭疼痛，若是脊椎部位，除了疼痛，亦會有肢體麻痺無力。

《ESMO 骨轉移臨床實踐指南》

轉移至腹腔肝臟，就會有腹水、黃疸等。

➤【儀器影像檢查】:

▲胸部X光檢查:目前最普遍被應用，但無法做為早期篩檢之用

▲低劑量電腦斷層掃描:是目前篩檢肺癌最靈敏的工具，具高度敏感性，可偵測小於1cm的腫瘤，並依據其形態特徵，判斷良性或惡性的可能。但不適合用在確診的評估。

▲支氣管鏡:可以直接觀察腫瘤部位、範圍、氣管內的病變，可取組織做病理化驗

▲縱膈腔鏡:需要麻醉。用於診斷是否有縱膈腔淋巴轉移與評估分期。

▲胸腔鏡:評估腫瘤大小與位置，並採組織切片做病理化驗。

▲電腦斷層掃描:需注射顯影劑，可精確測量腫瘤大小及侵犯周圍組織的程度

▲核磁共振:對神經血管軟組織較敏感，例如腦部。多用於懷疑有腦部轉移病變之確診

▲正子攝影:可做為肺癌的分期判斷，治療效果及追蹤。多用於遠端轉移的偵測。

▲骨骼掃描:因為骨骼與腦部是肺癌最常轉移的部位，故骨骼掃描可以確認肺癌是否轉移至骨頭。

➤【組織細胞檢查】：

▲痰液細胞學檢查:收集清晨第一口痰3-5套，可做為是否有異常細胞的初步判斷。但若含口水或食物殘渣，會影響檢出率。

▲切片檢查:除了病理型態診斷之外，還可以進行基因檢測，作為藥物選擇及治療計畫。方式有:電腦斷層導引切片，超音波定位切片，支氣管鏡超音波切片。

▲液態切片:壞死凋亡的腫瘤細胞會釋放到血液中，因此可以透過血液進行檢測。通常用在無法取得組織狀況下，如腫瘤位置不易採樣，腫瘤太小，切片風險太高..等，但是目前應用發展仍無法完全取代組織切片。

▲基因檢測: 透過基因檢測找出致病基因，給予對應標靶藥物進行阻斷，就有機會抑制腫瘤持續惡化，控制病情。目前與肺癌相關的變異基因很多，如EGFR，ALK，ROS-1..等，也都有標靶藥物可以使用，得以穩定控制。

🔺非小細胞肺癌分期

  ◆第一期：

    指腫瘤小於三公分（直徑），被肺臟或肺臟肋膜包住，尚未侵犯到主支氣管。

    1A:腫瘤兩公分以下者；

    1B:腫瘤兩公分到三公分之間，侵犯肋膜層。

  ◆第二期：

    指腫瘤為三公分到七公分之間、侵犯到主支氣管但未及氣管分叉(carina)，單側侵犯肺臟肋膜、合併肺葉塌陷或阻塞性肺炎，肺門淋巴結

    2A:腫瘤介於三公分到五公分之間；

    2B:為五公分到七公分之間。

  ◆第三期：

    3A:指直徑大於七公分的腫瘤，或直接侵犯到胸壁、縱膈腔肋膜、心包膜外層，腫瘤在氣管分叉處兩公分範圍內，但未波及氣管、或伴隨整個單側肺臟塌陷、或在主要腫瘤的肺葉有其它小腫瘤結節。

    3B:腫瘤同側有肋膜積水，，淋巴轉移至對側淋巴結，縱膈腔淋巴結

  ◆第四期：

    腫瘤包含任何大小直徑，但已經侵犯到縱膈腔、心臟、大血管、氣管、喉返神經、食道。及發生遠端轉移，例如腦部，骨頭，肝臟。

🔺小細胞肺癌:

  侷限期:腫瘤且淋巴結僅位於同一側肺臟內。

  擴散期:擴散到另一側肺，或者對側胸部的淋巴結，有肋膜積水或心包膜積水，或者遠端轉移。

一、手術治療：

 將肺部原發性腫瘤及侵犯之淋巴結切除，為達完全治癒之目的。

 ※依病灶的情形和侵犯程度可分為：

• 楔形或肺節切除術：腫瘤僅位於一個肺葉，就可以只切除部分的肺葉，保留較多的肺功能。常用在初期的病灶。若是肺功能不佳或健康狀況不佳，亦適合此手術。
• 單一肺葉切除術：腫瘤僅限於一個肺葉，適合腫瘤大於2公分以上，有淋巴結轉移者。              
• 全肺切除術：腫瘤生長的位置非常靠近主支氣管，或是已侵犯多個肺葉時，為求腫瘤的完全切除，需將單側肺葉全切除。此手術風險相當高。

▲手術方式:

▸▸傳統開胸手術:手術傷口大，需切斷1-2根肋骨，術後傷口疼痛，恢復時間長，發生併發症的比例也較高。

▸▸胸腔鏡微創手術:傷口較小，術後恢復快，疼痛減輕，對於胸壁肌肉及神經損傷較少。近年來除了傳統胸腔鏡與單孔胸腔鏡之外，還有不須插管的麻醉方式下，完成手術的不插管胸腔鏡。

二、化學治療：

化學治療就是利用抗癌藥物，透過口服或注射的方式至全身，毒殺生長分裂快速的癌細胞，以降低或清除癌症病人體內的癌細胞，進而達到治療的效果。目前治療藥物有多種組合，也可能會與其他治療方式，例如放射治療，免疫治療..等併用。

接受化學治療的時間將因腫瘤大小與期別及目的而不同:可能是於術前，先以化療縮小腫瘤再手術的前導性化療，或者是術後的輔助治療，以清除殘餘的癌細胞，也可能是因無法手術，為控制疾病進展的治療選項之一。

(※附錄：肺癌化學治療藥物一覽表)

三、放射線治療：

癌細胞對於放射線具高度敏感性，因此可以高能量輻射線造成癌細胞損傷與破壞，阻礙癌細胞生長。

臨床上，手術前、後或無法手術的病人，都可能採用放射線治療。有時也會與化學治療同步進行。若有遠端轉移，例如腦轉移，亦會使用腦部放射治療控制病情進展。

臨床治療計畫中，都是採取分次的放射治療，也可使照野內的正常細胞能夠治療的療程內修復。

※肺癌的放射治療技術包括:

• 強度調控放射治療(IMRT):採用多個治療角度及射束調節，可根據腫瘤形狀及深度分布，減少對於周圍正常組織的傷害。
• 弧形調控放射治療(VMAT):放射治療射束是以弧形動態連續照射，亦可做強度調控，讓高劑量盡量集中於腫瘤區域，提高治療效果。
• 三度空間順形放射治療(3D-CRT):利用三度空間的概念將劑量順著腫瘤的形狀分布，將劑量集中，減少組織與重要器官的劑量。
• 「立體定位消融放射治療(SABR)」 或「立體定位身體放射治療(SBRT)」:使用高強度放射劑量，少次數的治療方式殺滅腫瘤細胞，搭配影像導引或呼吸調控技術，提高放射位置之精準度。適用於早期肺癌，照野小，可局部給予極高劑量，一般的治療次數為10次以內。

放射治療的設備有很多，例如:伽瑪刀(Gammaknife)、電腦刀(Cyberknife)、螺旋刀(Tomotherapy)、質子刀(Proton therapy)..等。但都有其治療的適應症與健保條件。須以臨床治療需要及經過醫師評估，選擇適合的方式。

四、標靶治療：

肺癌腫瘤帶有的基因突變，是可驅動癌症生長的基因組，使用藥物阻斷此類突變的基因，稱之為標靶治療。

肺腺癌晚期患者對其腫瘤進行基因檢測，若篩檢出其突變的基因，配合標靶藥物來做治療可明顯的使腫瘤體積縮小，延緩疾病進展，並維持病患生活品質。

(※附錄：肺癌標靶治療藥物一覽表)

五、免疫治療：

免疫治療主要就是透過啟動免疫系統反應，從而辨識及攻擊癌細胞。

目前使用的方式是將病人的腫瘤組織切片後進行特殊染色，藉由腫瘤細胞上的特殊標記來辨識療效。

現行在免疫藥物上，有兩種機轉作用，包括CTLA-4和PD-1/PDL1。可能單獨使用，或是與化療、或抗血管新生抑制劑合併治療。

(※附錄：肺癌免疫治療藥物一覽表)

六、其他治療：

• 微波消融術(Microwave ablation, MWA):在電腦斷層導引下，以微波探針置入腫瘤處，所導入之微波能量為一種高頻率電磁波，其頻率介於900MHz到10GHz之間，以每秒20-50億次高速震動，分子摩擦產生高溫，而造成局部癌細胞凝固性壞死。如果較大的腫瘤，則須多支分次的進行。若配合其他療法，可以提高療效。對於晚期、復發或是無法手術的病人，是一種新的治療選擇，但仍有其禁忌限制，例如凝血功能異常。

•   腫瘤射頻消融術 (Radiofrequency ablation, RFA):是目前最廣泛使用的腫瘤消融技術。於超音波、電腦斷層掃描、磁共振造影導引下，將電極針插入腫瘤區域，透過針頭放出無線電射頻(radiofrequency)電波而產熱，溫度達到60℃以上，腫瘤便會被燒灼壞死。由於溫度不是太高，對鄰近組織如血管等危險性較低。但因其治療之限制，可能有殘餘腫瘤復發的機率。

•   嵌合抗原受體T細胞療法(chimeric antigen receptor- T cell，CAR-T）:取出病人的血液，分離出單核球細胞，再將樹突細胞、自然殺手細胞或殺手T細胞與特定的細胞激素、腫瘤抗原共同培養，藉此活化、增殖免疫細胞，最後再輸入回病人體內，對抗癌細胞。目前此療法仍在起步中，還無法明確地指出能帶來多少的療效。除了費用高，需全自費之外，也要由專責醫院及醫師提出臨床應用申請、附上完整治療計劃向衛福部提出申請。因此需要跟主治醫師詳細討論。

肺癌治療方式不斷研發出新，不僅提供病友更多適切的選擇，也提高了治療的效果。但是，仍需要跟臨床醫師討論適用性。

七、合併療法的國際趨勢(依據美國國家癌症資訊網指引,NCCN)：

肺癌治療包括手術，化學治療，放射線治療，標靶治療，免疫治療..等等。依照期別，個人身體健康狀況，採行的治療方式與藥物可能不盡相同。

依據美國國家癌症資訊網指引(NCCN)建議，在一期至三期，手術切除腫瘤與淋巴廓清是首要方式，之後再給予輔助性治療，如化療，放射治療，及依基因變異檢查結果，選擇適合的標靶藥物。

(※附錄：肺癌合併治療藥物一覽表)

  抗藥性及復發的治療處置  

完成治療療程後，需定期追蹤，包括抽血，胸部X光及電腦斷層或核磁共振影像等檢查。若有復發或遠端轉移，則依其部位與腫瘤大小，決定治療方式。

手術、放射治療，或更改化療藥物、增加免疫治療(若之前未曾給予)，都可能是治療的選項。若有其他症狀出現，就需合併其他處置方式緩解症狀。

例如因復發腫瘤侵犯上腔靜脈，或形成栓塞致血流受阻導致的上腔靜脈症候群(Superior Vena Cava Syndrome，SVC syndrome) ，則需以放射治療或置放擴張支架與使用抗凝劑等改善症狀。

標靶藥物常會在使用一段時間後產生抗藥性。此時，即須再次取得腫瘤組織，或以液態切片方式，甚至透過次世代基因定序(Next-generation sequencing ，NGS)檢驗是否有其他突變型的基因，以尋求適合的標靶藥物。

若未有其他基因型突變，或檢驗出罕見突變基因卻尚無可用之藥物時，就將先以化療或免疫藥物做為主要治療方式。

雖然治療有其準則，但每位病人狀況仍有差異，對於藥物反應亦有不同。仍需與醫療團隊進行詳盡的討論。

  結語  

預防與篩檢，是每個人可以身體力行，遠離肺癌威脅的方式。不吸菸或戒菸、避免暴露在二手菸或其他容易致癌環境下，廚房通風需良好，烹調時盡量減少熱油煎炒等易引起油煙等方式，同時使用抽油煙機，飲食著重於高纖多色彩的蔬果等，都有助於降低罹患肺癌的風險。

另外，嚴重吸菸者、帶有肺癌基因或家族史者這兩大風險族群，須定期使用肺部低劑量電腦斷層(LDCT)篩檢，可發現早期病變，給予適當的處置治療，達到最佳的控制。