乳癌復健

2012-11-21

治療前期

在接受手術前,可先請專業人員針對肩關節的活動度、肌力、肢體體積大小及身體功能進行評估,如果發現相關問題就能先行處理。另外,手術前建議蒐集相關資料或詢問專業人員,以瞭解及認識治療後可能伴隨的併發症,如:上肢活動度受限及肌力減弱、淋巴水腫、疼痛、疲勞、周邊神經損傷等;或是會引發併發症的危險因子,如:高血壓、高血脂、肥胖等。這樣應可有效降低危險因子、減少併發症的發生。

另外,建議手術前就培養良好的運動習慣和自我體重管理,對於手術後要開始執行的肩關節運動進行初步的認識。

治療期間

  • 預防上肢活動度受限及肌力減弱
    手術後越早開始有計畫性的運動訓練,越能有效幫助肩關節活動度及功能之恢復。手術後第一天即可開始進行溫和的關節運動:

    術後肩關節屈曲運動:

    【左圖】是起始位置,健側手握住患側手手肘,幫助患側手如【右圖】屈曲上抬至90度左右,勿過度牽拉,上抬至略覺微酸即可。
    次數:重覆10下

    頻率:一天5-8回

    術後肩關節外展運動:

    【左圖】是起始位置,健側手握住患側手前臂,幫助患側手如【右圖】向外張開至90度左右,外展至略覺微酸即可。
    次數:重覆10下

    頻率:一天5-8回

    肩關節外轉運動:

    【左圖】是起始位置,將枕頭墊托高患側手,患側手如【上圖】外展至最大角度,健側手握住患側手腕,幫助患側手如【右圖】往頭部方向外轉,盡量增加患側肩關節外轉角度,但勿過度牽拉、外轉至最大角度略覺微酸即可。
    次數:重覆10下

    頻率:一天5-8回

    肩關節內轉運動:

    【左圖】是起始位置,將枕頭墊托高患側手,患側手外展至最大角度,健側手握住患側手腕,幫助患側手如【右圖】往腿部方向內轉,盡量增加患側肩關節內轉角度,但勿過度牽拉、內轉至最大角度略覺微酸即可。
    次數:重覆10下

    頻率:一天5-8回

    肩關節水平開展運動:

    【左圖】是起始位置,將雙手放在後腦杓,如【右圖】雙肘水平開展下壓床面,盡量增加患側肩關節水平開展角度,但勿過度牽拉、開展至最大角度略覺微酸即可。
    次數:重覆10下

    頻率:一天5-8回
    1. 肘關節及腕關節的運動。

      肘腕運動:

      【上圖】是起始位置,患側手手肘彎曲、指向肩膀,如【中圖】將手肘打直、指向前方,再如【下圖】手肘彎曲、回指肩膀,過程中勿過度牽拉。
      次數:重覆10下

      頻率:一天5-8回

      腕部運動:

      將患側前臂高舉,握拳將手腕如【上圖】伸直、【下圖】屈曲來回活動。
      次數:重覆10下

      頻率:一天5-8回

      手指張握運動:

      將患側前臂高舉,如【上圖】般握拳,然後如【下圖】手指用力張開,患側手重覆握拳、手指撐開的動作。
      次數:重覆10下

      頻率:一天5-8回
    2. 手術時腋下淋巴結並未摘除者,術後第一天即可開始做肩關節的活動度運動;術後第一週起,可開始進行疤痕組織按摩和伸展運動。
    3. 手術時腋下淋巴結接受摘除者,手術後第一週或是24小時內,當傷口處引流量少於100毫升時,便可開始進行肩關節的活動度運動。剛開始運動的前兩天,肩關節往前面或側面抬起的角度都應限制在100度之內。
    4. 手術後第六週,可以開始進行漸進式阻力運動(圖)。關節活動度亦可增加至病人所能執行的最大角度(圖)。

      漸進式阻力運動
       

      阻力運動所需的訓練工具:

      可用水瓶、啞鈴或沙包;不論哪一種訓練工具,最好先從重量輕的開始,當作運動訓練時,輕的重量沒有挑戰性時,就需要增加訓練的重量。女性上肢阻力運動訓練,可先由300-500公克的重量開始,再循序漸進增加到600公克-1公斤的重量;如果覺得300-500公克還是太重,則必須再減少重量;反之亦然,覺得600公克-1公斤的重量過於輕鬆,則必須增加。

      水瓶是最容易取得的方式,以女性容易抓握的600cc的水瓶為例;倘若初次阻力運動練習,可先裝1/2水瓶(300cc)即300公克的重量開始,隨著訓練的難易度開始調整水瓶的重量。

      肩關節屈曲漸進式阻力運動

      【上圖】是起始位置,患側手將水瓶如【下圖】屈曲上舉,盡量將手上舉至耳邊,停留5-10秒再慢慢放下,過程中若產生明顯的牽拉疼痛、抽筋等現象請立刻停止,等下回訓練再練習。
      末端停留5-10秒
      次數:重覆10下

      頻率:一天3-5回
       

      肩關節外展漸進式阻力運動

      【上圖】是起始位置,患側手將水瓶如【下圖】外展上舉,盡量將手外展至耳邊,停留5-10秒再慢慢放下,過程中若產生明顯的牽拉疼痛、抽筋等現象請立刻停止,等下回訓練再練習。
      末端停留5-10秒
      次數:重覆10下

      頻率:一天3-5回
       

      肩關節內/外轉漸進式阻力運動

      【上圖】將患側手夾住毛巾為起始位置,手將水瓶如【中圖】往對側方向內轉,末端停留5-10秒後,再慢慢地往外轉【下圖】,末端停留5-10秒再慢慢地內轉;過程中若產生明顯的牽拉疼痛、抽筋等現象請立刻停止,等下回訓練再練習。
      末端停留5-10秒
      次數:重覆10下

      頻率:一天3-5回

      關節活動度及延展運動

      協助式肩關節屈曲運動:

      【左圖】是起始位置,健側手握住患側手,幫助患側手如【右圖】屈曲上舉,目標舉至耳邊,盡量增加患側肩關節屈曲角度,但勿過度牽拉、上舉至最大角度略覺微酸即可。
      次數:重覆10下

      頻率:一天5-8回

      協助式肩關節伸直運動:

      【左圖】是起始位置,健側手握住患側手,幫助患側手如【右圖】由背後上舉,盡量遠離背部,但勿過度牽拉、上舉至最大角度略覺微酸即可。
      次數:重覆10下

      頻率:一天5-8回

      肩關節後背伸展(肩關節內外轉)運動:

      以圖為示,右手做肩外轉動作,繞至肩後兩邊肩胛骨中間、掌心向內且手指伸直,盡量向下往背部方向延伸;在此圖中,左手做的是肩內轉動作,繞至下背、掌心向外且手指伸直,儘量向上往胸椎方向延伸;動作結束後,應上下兩手交換,同一上肢才能內外轉都做到。兩手中指越靠近越好,但勿過度牽拉、伸展至兩邊肩關節略覺微酸即可。若兩手無法靠近,可以拉毛巾幫忙。
      次數:重覆10下

      頻率:一天5-8回

      胸大肌伸展:

      選擇房間的角落,將兩前臂分別放置兩邊牆面,上手臂與軀幹的夾角可如【左圖】上舉120度、【中圖】上舉90度、【下圖】上舉60度的擺位,腳一前一後以弓箭步的方式向下微蹲,手上舉不同的角度停留延展胸大肌上、中、下三段,切勿過度牽拉、胸肌略覺微酸即可。
      每個角度停留5-10秒
      次數:重覆3-5下

      頻率:一天3-5回

      水平延展運動:

      【上圖】將雙手水平張開貼牆,如【下圖】將上半身的重量慢慢地壓向牆壁,類似扶地挺身的動作,以增加胸肌開刀處的延展性,切勿過度牽拉、胸肌略覺微酸即可。
      末端停留5-10秒
      次數:重覆3-5下

      頻率:一天3-5回
  • 預防淋巴水腫
    1. 皮膚的清潔照護:以避免產生傷口、防止感染及生成過多的淋巴液。
    2.  避免手術側(患側)上肢的拉傷或扭傷。
    3.  體重控制。
    4. 生活上應注意的事項:勿讓患側從事背皮包、提東西、搬重物等費力活動,避免患側衣物袖口太緊、配戴首飾(包括手錶、手環或戒指等)、或以患側上肢量血壓等會妨礙淋巴液回流的情形,也建議不要泡熱水或溫泉。

治療後常見的功能障礙

  • 一、上肢活動度受限
    乳癌患者在手術後六個月時,發生肩關節僵硬及關節活動度受限的機率為10至53%。對於手術後發生次發性五十肩的乳癌患者,可請物理治療師利用關節鬆動術、肌筋膜鬆動按摩術、牽拉運動及肌力訓練等方式,來幫助病人恢復肩關節的活動度及功能。

  • 二、淋巴水腫
    乳癌患者發生淋巴水腫的機率約為20%。造成淋巴水腫的原因除了手術破壞淋巴系統外,放射治療也常會造成淋巴管等組織纖維化,進而妨礙淋巴液的循環。目前物理治療方法為完整之減腫脹物理治療法(complete decongestive physiotherapy),內容包括徒手淋巴引流、壓縮治療、運動治療及衛教,說明如下:
    1. 徒手淋巴引流
      是一種針對淋巴水腫的特殊按摩手法,效果優於簡易淋巴引流。
    2. 壓縮治療
      常用於淋巴水腫的壓縮治療,包括短伸縮性繃帶(short-stretch bandage)和壓縮衣物,壓縮衣物的壓力為30-40毫米汞柱;兩者合併使用,效果更佳。至於臨床上最常使用的淋巴循環機,則需搭配其他治療方式,才能達到較好的療效。
    3. 運動治療
      物理治療師會指導淋巴水腫病人進行呼吸運動(breathing exercise)、淋巴引流運動、牽拉運動、肌力訓練及有氧運動等。根據近年研究資料顯示,舉重運動並不會使淋巴水腫症狀惡化,緩慢漸進式的重量訓練也不會引發肢體的腫脹,甚至還能降低淋巴水腫惡化的可能性,減少淋巴水腫帶來的不適症狀,並且增強肌力,進一步增進乳癌療癒者的生活品質。
    4. 衛教
      乳癌療癒者應注意皮膚的清潔照護,避免產生傷口、造成感染及生成過多的淋巴液;也要進行體重控制以避免產生淋巴水腫。此外,應避免讓患側上肢接受力量過大的傳統式按摩、處於過度高溫的環境及泡溫泉等;也應注意會妨礙淋巴液回流的情況,如:避免穿過緊的衣服、勿用患側上肢量血壓或配戴首飾等。

疼痛

傳統式按摩對於減輕肌肉骨骼系統的疼痛雖然有效,但如果施用於乳癌療癒者的患側上肢,就必須減輕力道。在儀器治療方面,超音波因可能刺激癌細胞的生長擴散,所以絕對不能用來治療癌細胞有轉移的乳癌患者;至於淺層熱敷及冰敷,能安全、有效地緩解癌症患者的疼痛,如同雷射及電刺激等其他儀器也有相似療效。經皮神經電刺激可作為癌症的緩和治療,以維持或改善乳癌療癒者的生活品質。

疲勞

乳癌患者的疲勞主要來自於接受治療過程中的生理及心理因素。治療或疾病本身造成患者活動量減少,可能因而造成體能惡化(deconditioning)、有氧運動能力降低、肌力減弱及肌肉量變少。因此,心肺運動訓練及阻力訓練的介入,可改善患者的心肺適能並減輕疲勞程度。另外由於疲勞與憂鬱或焦慮的程度有關,因此也可尋求心理諮商來改善患者的憂鬱或焦慮,協助減緩疲勞的程度。

其他

乳癌患者發生因化學治療(化療)所引起周邊神經損傷症狀的機率為57%-83%。嚴重的周邊神經損傷症狀包括肢體感覺異常或無力、步態與平衡問題等。針對感覺異常部分,「美國乳癌復健指引」建議物理治療師可使用經皮神經電刺激來處理上述情形所造成的肢體感覺異常、麻木感及刺痛感等。物理治療師也可藉由肌力訓練、平衡訓練,及協助選擇所需的輔具來提升患者的活動功能。此外,化療所導致的停經及骨質疏鬆,也可指導患者進行肢體承重(weight-bearing)運動來改善。最後,體重管理也是乳癌患者一項重要的任務,物理治療師可藉由設計適當的運動處方(如中度有氧運動及中強度抗阻力運動),以協助患者規律進行運動,達到促進健康及維持體重的目的。




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