子宮頸癌的分期與治療


 

子宮頸癌的分期與治療

台北榮民總醫院婦產部主治醫師  顏明賢

 <前言>

    子宮頸癌的分期,主要以臨床評估為主,也就是說根據「臨床分期」,而不是其他婦科癌症常用的「手術分期」,最主要的原因是國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 在1994年所建議的。因為子宮頸癌好發於開發中國家,是排名第一的女性癌症及第二癌症死因。而這些國家的醫療資源較為缺乏,無法做到很詳盡的治療前評估及治療。因此FIGO堅持子宮頸癌的分期只是為了比較的目的,而不是為了治療的指引。

    國際間癌症專家,認為子宮頸癌是專指侵襲性子宮頸癌。在台灣民間俗稱「子宮頸原位癌」,並不認為是真正的癌症,目前其名稱較合理應稱為「子宮頸上皮細胞嚴重性病變」,或「子宮頸上皮細胞內贅瘤」,我國健保局也不列入重大癌症疾病。以往我國衛生署公布全國癌症發生的統計表,子宮頸癌包括原位癌和侵襲癌,而讓國際間醫療專家誤認台灣是子宮頸癌好發的國家。

    近年來我國衛生單位與學術和民間團體大力推廣普及婦女子宮頸抹片篩檢,雖然子宮頸上皮細胞內贅瘤明顯增加,但是侵襲性子宮頸癌確實下降許多,這是我國公共衛生的進步。根據2006年衛生署的資料,我國2002年侵襲性子宮頸癌有2107新病例,其年齡標準化為每十萬婦女人口為17.21人,首度低於20 人,已經不是女性癌症發生的首位了。

<分期>

    FIGO子宮頸分期的檢查,最主要是婦產科醫師內診的評估,其他包括陰道鏡檢查,子宮頸切片或錐狀手術標本的病理檢查,和簡單的抽血含血液及生化檢查,和胸部X光檢查,除非嚴重案例,如中、晚期病例時,再加上膀胱鏡或直腸鏡的檢查。至於電腦斷層、核磁共振,或甚至腹腔鏡檢查,都不能作分期診斷的依據。 

 

FIGO子宮頸癌的臨床分期

FIGO分期

 

    I

子宮頸癌侷限在子宮

    IA

微侵襲癌

    IA1

微侵襲癌,水平徑不超過7毫米,子宮頸基質侵襲不超過基底膜下3毫米

    IA2

微侵襲癌,水平徑不超過7毫米,子宮頸基質侵襲為基底膜下3-5毫米之間

    IB

肉眼可見腫瘤侷限在子宮頸或顯微病灶範圍超出IA2

    IB1

子宮頸腫瘤直徑不超過4公分

    IB2

子宮頸最大腫瘤直徑超過4公分

    II

腫瘤侵襲已達子宮頸外組織,但未達骨盆壁及陰道下端1/3

    IIA

只侵襲陰道下端,無子宮頸旁組織侵襲

    IIB

已有子宮頸旁組織侵襲

    III

腫瘤侵襲達骨盆壁或達陰道下端1/3或造成腎臟水腫或無功能腎臟

    IIIA

腫瘤侵襲達陰道下端1/3,未達骨盆壁

    IIIB

腫瘤侵襲達骨盆壁或造成腎臟水腫或無功能腎臟

    IVA

腫瘤侵襲膀胱或直腸之黏液層,或延展超過真骨盆腔

    IVB

遠處轉移

 

 

<治療>

    一般對癌症的治療,主要有三種方法:手術、放射治療、及化學治療。手術當然就是開刀拿掉腫瘤,但必須不影響身體生理機能及活動,可能受到腫瘤存在的位置,侵犯範圍,和附近器官侵襲的程度,以及局部淋巴轉移的情形,當然也受到目前身體狀況,包括年齡因素,或其他並存疾病的影響,醫院設備及醫師經驗也要列入考慮。放射治療是以不同輻射熱能,施以局部腫瘤照射,導致腫瘤細胞的死亡,其治療的劑量,除參考標準劑量外,會受到很多因素的影響,如腫瘤體積和侵襲範圍,照射的方法,腫瘤附近正常組織的忍受度,還有病人急性反應的嚴重度。化學治療就是施以化學藥劑,無論是靜脈注射或口服,來抑制腫瘤細胞的生長,甚至凋零死亡。基本上化學治療是針對系統性、全身性,不僅對腫瘤細胞或正常細胞都有毒性,所以有全身性或特殊系統性器官的不良反應或副作用,因此病患本身的身體狀況,併存其他疾病都會影響化學治療的效果,最主要還是腫瘤細胞本身的生物性,是否會產生抗藥性機轉,及腫瘤體積,會決定化學治療的成敗。

    因此子宮頸癌的治療,當然不外上述三種方法,或二至三種綜合療法。因為子宮頸癌常是局部性侵襲的腫瘤,其主要的治療是以手術或放射治療為主,化學治療的地位僅為輔助性療法或緩解性療法。所以一般來說,早期(一、二期)子宮頸癌,是以手術為主,中、晚期(三、四期)子宮頸癌是以放射治療為主,再配合化學治療。對於各分期的治療策略可以簡述如下:

GIGO分期

治療方式

    IA1

  • 1. 筋膜外子宮全切除術
  • 2. 欲保留生育能力者,或不適合手術者,實施子宮頸錐狀手術,然後密集追蹤觀察

    IA2

  • 1. 較小範圍根除性子宮全切除手術,或廣泛性單純性子宮全切除術。有人建議應加上骨盆淋巴結摘除術,或合併主動脈旁淋巴結取樣手術。
  • 2. 近接放射治療或併骨盆放射線治療

IB1或IIA(4公分以下)

  • 1. 根除性子宮全切除術及骨盆淋巴結摘除術,或合併主動脈旁淋巴結取樣
  • 2. 骨盆放射線治療及近接治療。

IB2或IIA(4公分以上)

其治療目前最有爭議性,有三種方式可考慮:

  • 1. 骨盆放射治療及近接治療,同時合併含有順鉑藥物的化療。
  • 2. 根除性子宮全切除術及骨盆淋巴結摘除術,或合併主動脈旁淋巴結取樣及術後病理分析危險因子,加以更進一步輔助治療。
  • 3. 術前輔助性化學治療及根除性子宮全切除術及骨盆淋巴結摘除術,或合併主動脈旁淋巴結取樣及術後病理分析危險因子,加以更進一步輔助治療。

   IIB-IVA

骨盆放射治療及進階治療,同時合併含有順鉑藥物的化療或再加上加強性輔助性化學治療。

IVB

緩解性化學治療。

 

子宮頸癌首次治療後,五年的存活率:

    FIGO分期

               存活率  

       IA

               100%

     IB-IIA

               60-90%

     IIB-IVA

               20-60%

     IVB/ 復發

               <20 %

 

    當子宮頸癌首次治療後復發或轉移時,其治療的策略,必須考慮三個條件:

  • 1. 復發或轉移的位置和範圍。
  • 2. 推測復發或轉移的機轉。
  • 3. 首次治療的方法。

    如果原先治療是以手術為主,而後復發位置在骨盆中央處,可考慮在手術後放射治療,如果復發位置已侵襲骨盆壁,唯有放射治療。如果原先是以放射性治療為主,而復發位置僅在骨盆中央處,可考慮手術治療,如果已侵襲骨盆壁,需考慮3D的放射治療,如果有遠處轉移,其轉移位置在原先放射治療範圍外,或若有骨頭轉移,產生疼痛症狀,可考慮放射治療。至於已經有多處轉移者,可考慮緩解性化學治療,或支持性療法。