肝癌:免疫治療效果已超越標靶治療


 

專家諮詢/台南市立醫院醫療副院長暨血液腫瘤科主治醫師 李楊成

文字整理/ 李佳欣

 

「免疫治療用在肝癌晚期,效果已能超越標靶。」

肝癌的發生率在台灣排名第四【註1】,但死亡率非常高,近十年來,幾乎都穩坐在國人奪命癌症的第一、二名,也讓許多人一聽到肝癌就聞之色變。

 

為什麼肝癌這麼危險?難道是它的癌細胞特別頑強?倒不盡然。事實上,早期肝癌治癒機會很大,手術切除後和電燒的成功率很高。只是大部分的肝癌被診斷出來時,已經是晚期。睌期肝癌患者常見的症狀包括右上腹疼痛、發燒、黃疸、呼吸困難、食慾不振、腹水引起的腹部腫脹,以及因門靜脈壓力過高引起的腸胃道出血。但因為肝臟沒有神經,且只要四分之一就能維持正常機能,這些症狀在早期幾乎都很難被患者察覺,等到發現不適就醫,通常腫瘤都已非常大、甚至影響到其他功能了。

晚期的病患,無法手術的病患,可以利用電燒、酒精注射與血管栓塞等方式清除腫瘤。而近年來,也有很多種標靶治療的藥物可以使用。但整體來說,只要是晚期的病患,治療效果都不算太好。

 

對付肝癌,免疫治療起步中

二○一三年後,癌症免疫治療的觀念獲得證實,科學家找到了癌細胞躲避免疫細胞攻擊的機制,並成功地利用藥物加以阻斷。此後,醫學界幾乎都開始了癌症免疫治療的研究,腫瘤細胞可以強佔這些免疫檢查點,利用它們來壓抑人的免疫反應,降低免疫系統的作戰能力,因此,研發免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor)的藥物,阻斷免疫檢查點的活動,增強免疫系統破壞腫瘤細胞的能力,便成為重點,我們也在肝癌的應用上看到了令人欣喜的結果。

國際知名的《Lancet》雜誌於二○一七年四月二十日刊登肝癌的第二期全球臨床試驗,讓使用標靶藥物後仍無效的病患接受免疫治療(Nivolumab),竟有百分之二十二的病患能夠有效地控制住腫瘤,使其不再擴大、甚至讓腫瘤部分或全部消失。而如果挑選歷次紀錄中結果最好的數值來統計,腫瘤被控制的比例甚至可以高達到百分之五十五,二○一七年九月二十二日馬上獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准為肝癌的第二線用藥【註2】。

在很多人眼中,也許會覺得百分之二十二的比例並不算高,但如果回過頭來看,長期被認為是治療利器的標靶藥物,對肝癌的反應率其實也只有百分之二而已。

另一個免疫檢查點抑制劑(Pembrolizumab) 也在國際知名的《Lancetoncology》雜誌於二○一八年七月一日刊登肝癌的第二期全球臨床試驗,讓使用標靶藥物後仍無效的病患接受免疫治療,也約有百分之十八的病患能夠有效地控制住腫瘤,使腫瘤部分或全部消失。腫瘤被控制的比例甚至

可以高達六成【註3】,也獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准為肝癌的第二線用藥。

至於病人的存活期,相關研究則發現,比起單純使用標靶藥物,免疫治療平均可使患者多活將近五個月。而能夠存活超過十八個月的病患,也有將近三成,且在往後的兩年中,這群病患的病情似乎也未再惡化。

未來有更多免疫治療的試驗包括免疫藥物合併免疫藥物,免疫藥物合併標靶藥物應用於肝癌的治療,醫界預期會有更多更令人振奮的結果,讓更多肝癌病人受惠。另外接受免疫治療的肝癌病患,也比較能保有良好的生活品質。根據臨床試驗的報告統計,肝癌患者在治療後的症狀以皮疹、甲狀腺亢進、腦下垂體低下及腸胃道、肝臟的免疫過度反應較為普遍。比起化療造成的噁心、嘔吐或掉髮等,這些症狀多半可利用藥物獲得控制,整體的不適感也較輕微。

綜合這些成果,我們還是很看好免疫治療在肝癌的治療潛力。希望鼓勵更多肝癌的病患不要失去希望,但我們還是要提醒患者,免疫治療所費不貲,且目前只是起步階段,尚未能確保對所有人都有效,因此在接受治療前,病患還是要考慮本身的經濟狀況。而未來,免疫治療的方向勢必也會愈來愈個人化,利用各種檢測預測治療結果。

 

【註1】根據二○一七年台灣癌症登記資料庫資料。

【註2】Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansiontrial. The Lancet. JUNE 24, 2017.

【註3】Pembrolizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma previouslytreated with sorafenib (KEYNOTE-224): a non-randomised, openlabel phase 2 trial. The Lancet Oncology. JULY 01, 2018.