生育知識解惑篇Ⅰ:保存癌後生育力,從確診時就得開始


 

癌症的生育議題,早年較少受到重視,一方面是因年輕的罹癌患者相對較少,另一方面,早年生殖技術也尚不發達,即使患者有需要,醫療能做的事情也有限。但隨著醫療發展愈來愈進步,面對尚有能力生育的罹癌患者,醫療團隊已能透過不少方式為患者提供解決方案,減少罹癌對生活的衝擊。

專家諮詢/長庚紀念醫院林口總院婦癌科副教授 周宏學
文字整理/李佳欣

三大婦癌,愈前期愈有機會保存生育力

癌症本身和癌症治療的過程都可能會影響生育能力,甚至造成不孕。因此不管哪一種癌症,只要碰到尚在育齡期階段的患者,醫師都應該先了解患者的懷孕史與生育規劃。倘若患者可能有生育打算,就不能用平時的治療原則來思考,而須針對病人疾病狀況、癌症分期進行評估,擬定出另一套治療計劃,並視情況轉介病人至不孕症或生殖醫學科團隊。

一、與生殖系統無關之癌症:以凍卵為主

一般來說,跟生殖系統無關的癌症,包括乳癌、肺癌、甲狀腺癌等,由於手術過程中並不會切除或傷害到卵巢、子宮等生殖器官,所以治療後,病人還是可以保有原本的生育能力。

但如果需要進一步接受化療,對於年紀較大的患者(通常是超過四十歲以上),因卵巢功能已經逐漸老化,化療加速卵巢早衰的情況更明顯,因此,這類患者,若有生育規劃,就可能要考慮在治療前,先進行凍卵。

二、與生殖系統相關之癌症:依期別、治療方式,可有不同作法

若是牽涉到生殖系統的癌症,便會直接影響生育。婦科的卵巢癌、子宮頸癌與子宮內膜癌,通常需要切除卵巢、子宮。在治療時就需依癌症期別與治療方式調整治療模式:

 

◆ 卵巢癌:

女性排卵的方式並不是兩側卵巢同時工作,在大多數情況下,左、右兩側輪流排卵,也有一些人連續好幾個月都由某一側的卵巢在排卵。由此可知,只要留有一側的卵巢,就還有排卵的能力。

因此,未來還想生育的卵巢癌患者,若分期在第一期A(即病灶只有在其中一側的卵巢),醫生可進行保留生育能力的手術,只切除病灶側的卵巢,保留下子宮及另一側的卵巢與輸卵管。

已進入第一期B的患者,病灶已經擴及雙側,就無法再保留其中一邊的卵巢。由於子宮未受到影響,病人還是可以靠著接受捐卵等方式嘗試生育。

不過,對於第一期、有機會保留卵巢的患者來說,有時手術後仍會建議搭配化學治療,就可能面臨到卵巢提早衰退的問題,因此也可向生育保存的團隊諮詢。

目前,醫學上還沒有找到一個能絕對保證有效的卵巢保護方式,但現在有些研究發現,如果在化療過程中,讓卵巢暫時休息、停止排卵,可降低卵巢早衰的機會。這包括抑制腦下垂體,或利用其他藥物抑制排卵。因此,有些醫師會建議患者在化療的過程中,採取這些方式來保護卵巢,或者,也可考慮凍卵。

 

◆ 子宮內膜癌:

子宮內膜癌不管在哪一期,為徹底清除癌細胞,減少日後復發機率,標準的治療都會建議切除子宮。但如果有生育考量,早期的患者仍有一些方式可以嘗試。

若患者屬於病灶侷限在子宮內膜,尚未侵犯子宮肌肉層、淋巴腺或子宮頸的第一期A型,並且癌細胞有黃體素接受器,可以考慮先不做手術,改以荷爾蒙治療法,利用高劑量的黃體素使腫瘤組織萎縮。根據過去統計,約有七成的病患可利用這種方式暫時控制住腫瘤。但這種做法,最主要的意義是讓患者在治療後趕緊準備生產。等生產之後,還是要再回到醫院進行子宮切除手術。【註1】

因為從數據上也會發現,採取荷爾蒙治療的患者未來約有一半的人會復發。

至於荷爾蒙治療無效的另外三成患者,就只能切除子宮。一般來說,約治療三到六個月,最長一年,若腫瘤都不見消退,就不需要再嘗試下去。

不過,在切除子宮時,也可嘗試保留卵巢,讓病患仍保留自行排卵的能力,未來再透過人工結合精卵的方式,以代理孕母的方式生育。

令人遺憾的是,代理孕母目前在台灣還是被禁止的,想選擇這種方式的患者,就必須評估是否有經濟能力到已開放的國家施行。這也導致許多想求子的夫妻得為此四處奔走、花上更高額的費用。事實上,國內討論開放代理孕母已經很多年,但我們的立法速度實在太慢,主管機關實在應該看見這些患者的需求。

 

◆ 子宮頸癌:

子宮頸癌的標準治療方式包括「子宮全切除術」與放射治療(有時候還會搭配化學治療)兩種。

若採取後者,因電療會直接對子宮組織造成傷害,基本上就沒有保留生育能力的可能性,再加上腫瘤細胞位於子宮頸,若透過陰道先行取卵,可能會有刺穿腫瘤細胞的風險,因此無法在治療前先進行凍卵。

若採取手術,如果是期別為第一期(淋巴腺尚未轉移),且腫瘤小於兩公分的患者,就有機會透過手術方式的調整保留子宮。依期別可分為兩種作法:

⑴、IA期【註2】:透過子宮頸圓錐狀切除術,將腫瘤切除。

⑵、IA二期至IB一期:做一般的子宮頸切除手術,但保留子宮,並合併子宮頸環紮手術(為了避免因子宮頸變短,未來在懷孕時,發生子宮頸閉鎖不全而流產的情況)。

現在凍卵、取卵的技術已發展成熟,從準備到取卵完成,往往不超過兩週,不至於影響患者原本的治療時程。但比較麻煩的是,隨年齡增加,卵子庫存量也愈來愈少,實務上不見得一次取卵就能取得足夠的冷凍存量。短至一個月,長則可能要花上三個月時間。為了不延誤治療,得同時與癌症主治醫師及生育保存團隊商討,以規劃出最適合的折衷方案。

放療時,採取卵巢吊高術,有機會保住卵巢日後排卵的功能嗎?

在放療時,有些時候,醫師會將卵巢向上吊高至骨盆腔外,以避開放療的照射。這種方式確實可以保護卵巢,保留日後的排卵功能。

但這種方式,比較大的意義是讓病患維持荷爾蒙的正常分泌,使患者不至於在治療後,太早進入更年期。

若是希望透過這種方式,讓患者可於治療後再取卵,由於吊高後的卵巢位置會在腹腔位置,取卵困難度也會變得非常高,因此,一般來說醫師不會建議病患這麼做。

 

治療後,疾病控制穩定,就能準備生育

當治療結束後,待檢查確認癌症緩解,因癌症治療而引起的各種不適,也逐漸消失後,就可以開始準備懷孕。這沒有所謂的標準答案或評估標準,最主要還是看癌友的身體狀態。有些患者會擔心,懷孕可能增加癌症復發的機率,事實上,目前並沒有研究證實之間的關聯性。

不過,癌症的復發通常會在治療後的兩年內,若已經開始懷孕,卻又得接受癌症治療,就可能面臨胎兒安全與治療的取捨。因此,也可以休息約一至兩年後,再準備懷孕。

 

罹癌後的性困擾,多半來自心理因素

發現罹癌後,有些患者擔心疾病本身或治療會影響性慾與性功能。也有一些患者,在治療一、兩年後,仍感覺對性事冷感、提不起勁,回診來問是不是癌症治療引起的副作用。

其實,性慾最大的驅動力是來自大腦的思維,而非荷爾蒙,癌症本身對患者的性健康影響不大。即使開始接受治療後,通常只有在採取放射治療,且照射範圍位於生殖系統的情況時,才可能會對性功能產生傷害。

反而是因罹癌而導致的心理壓力,更常對病患的性生活帶來影響。畢竟對大多數的癌友來說,剛得知罹癌後,心情往往是恐慌、錯愕或焦慮的,對於性的渴望與需要,自然會被擺在較後面的順位。這是很普遍的狀況,不需要給自己太大的壓力,只要治療結束,心理壓力逐漸解除,就會再度關注到治療以外的其他需求,進而與另一半恢復原本的性生活。

但如果在治療後,還是難以回復與伴侶之間的性事,除了調適心態外,也應讓另一半了解自己的狀態,並進一步尋找具有性諮商專業的諮商師。台灣目前的性諮詢並不發達,醫生通常不會代為轉介。

 

【註1】

由於罹患子宮內膜癌的危險因子中,如過度肥胖、荷爾蒙分泌異常等,也常

跟不孕症有關,這類患者要成功懷孕也往往比一般人困難。因此,在思考各

種做法時,需與生育保存的團隊積極配合,盡可能採取最有效率的方式。

【註2】

IA期:微侵襲癌。

IA一期:微侵襲癌,水平徑不超過七毫米,子宮頸基質侵襲小於基底膜下三毫米。

IA二期:微侵襲癌,水平徑不超過七毫米,子宮頸基質侵襲為基底膜下三至五毫米之間。

IB期:肉眼可見腫瘤侷限在子宮頸或顯微病灶範圍超出IA二期。

IB一期:子宮頸腫瘤直徑不超過四公分。

IB二期:子宮頸最大腫瘤直徑超過四公分。