認識棘手的三陰性乳癌 窺見治療新曙光?


 

口述:台北長庚乳房外科主治醫師沈士哲
文字整理:李佳欣 

乳癌雖然近年來始終是國內女性健康的頭號威脅,但隨著乳癌篩檢的推動及治療方式持續進展,乳癌的長期存活率比起許多癌症都來得高。若早期診斷早期治療,五年存活率目前已可超過九成。

不過,乳癌中的三陰性乳癌治療相對棘手,不僅患者可用的治療藥物較少、復發率也高,而且復發後的存活期平均不到兩年。

 

惡性度較高的乳癌:治療選擇少,復發率也高

何謂三陰性乳癌?事實上,乳癌依據癌細胞上特定接受體的表現,又可再細分為不同的種類。這些受體分別為第二型人類上皮生長受體(俗稱HER2)以及荷爾蒙類的動情素受體、黃體素受體。當腫瘤細胞上三種受體的表現都呈現陰性(即沒有表現),就屬於「三陰性乳癌」。事實上,在最近的研究中發現,三陰性乳癌中還存在著許多不同的分類,有些復發率較高,有些較低,甚至有些在不久的將來可望有標靶治療可以使用。

根據歐美過去的統計,三陰性乳癌約占所有乳癌的15%。而在台灣,根據我們醫院近二十年的資料分析,比例也將近15%,也就是說,台灣每年約新增2000名三陰性乳癌患者。

三陰性乳癌手術後,其他類型乳癌病患常用的「荷爾蒙療法」及標靶治療(註1)效果都不好,也不建議使用。原因在於,荷爾蒙療法與乳癌現有的標靶藥物,都是透過上述幾種受體來發揮抑制、毒殺癌細胞的作用。一旦癌細胞上缺乏這些受體,就好比外來的援軍(藥物)雖然強大,卻找不到可進攻的路,只能鍛羽而歸。

也因此,在過去幾十年來,化學治療可說是三陰性乳癌病患術後輔助性治療唯一的選擇。而且早期乳癌化療藥物的選擇有限,不外乎小黃莓、小紅莓類、紫杉醇類、或是鉑金類的藥物。對於有需要在術後接受輔助性化療的三陰性乳癌病患,目前的趨勢是將該接受的化療療程在手術前先給予,也就是所謂的「手術前期化學治療」,讓腫瘤縮小,甚至消失後再接受手術。這樣的治療方式改變,已經在許多嚴謹的臨床試驗中證實,不僅沒有影響治療的安全性,更有許多額外的好處,例如:增加乳房保留的機會。

但是,即使使用了化療,三陰性乳癌的治療成效仍有很大的瓶頸。標靶型乳癌,近十多年來,由於標靶治療的問世,而且健保也給付了一部分的病患,根據長庚醫院的資料,相較於前一個十年,復發率減少了將近20%。然而,三陰性乳癌在這十年內復發率的改善還不到10%。其中,又以40歲以下跟60歲以上的族群,復發機率較高。

當三陰性乳癌發生轉移,情況一般而言並不樂觀。這十多年來,即使可用的化學治療藥物增加了許多,根據美國的資料,有超過一半的病患來不及接受三線以上的化學治療。而轉移後的存活率,平均只有15個月。

 

免疫治療提升存活率 三陰性乳癌治療現曙光

不過,隨著免疫治療藥物(正式名稱為「免疫檢查點抑制劑」)的發展,這樣的治療瓶頸將有機會突破。

事實上,人體免疫系統原本就有清除癌細胞的能力,其中又以T細胞扮演最主要的攻擊,及協調角色。但近年科學界發現,癌細胞上一種蛋白質(PD-L1)竟能與T細胞上的接受體(PD-1)產生作用,進而啟動T細胞的自我抑制反應。這種反應原本是用來預防免疫反應太強而傷害正常細胞的保護機制,卻成了癌細胞逃脫的好機會。

「免疫檢查點抑制劑」的原理便是利用一種「抗PD-L1」的抗體,阻斷癌細胞PD-L1蛋白質與T細胞PD-1接受體的結合,使T細胞的攻擊能力可以再度被啟動。

過去兩、三年,這類藥物已陸續在膀胱及泌尿道癌、非小細胞肺癌及小細胞肺癌等眾多癌症上看到了療效,而去年歐洲腫瘤年會上,也首度發表「抗PD-L1」藥物在轉移性三陰性乳癌的治療研究。結果令人振奮:

相較單純使用化療,轉移的三陰性乳癌病患若同步使用免疫治療,對於PD-L1染色>1%的族群,兩年的存活率可從37%提升到54%。且研究指出,免疫治療藥物即使在疾病惡化後停藥,其保護效果仍可持續,使疾病惡化機會趨於穩定。這意味著免疫治療將有潛力讓患者與癌症長期共存,甚至治癒。

今年九月國內已核准將免疫檢查點抑制劑用於治療三陰性乳癌(註2)。平均約兩週注射一次。

根據臨床試驗的結果,56%病人會有效。PD-L1表現為陽性的患者,治療效果更為顯著。因此若三陰性乳癌轉移的患者希望採取免疫治療,建議需先接受PD-L1的檢測,過去統計數據,陽性患者約佔40%。

現在醫界也正嘗試將免疫治療用在三陰性乳癌的手術前期治療,從目前可得的研究結果,可看到腫瘤組織完全消失的比例(pCR),在加上免疫治療後有明顯增加,且病患的存活也延長了。當然,這些研究仍在進行中,但是我們相信面對三陰性乳癌,未來可用的武器一定會愈來愈多。

 

註1:包括賀癌平、泰嘉錠、賀疾妥、賀癌寧等,都是以HER2受體作為辨識腫瘤細胞的標的,進而在體內精準毒殺癌細胞。
註2:條件為無法切除之局部晚期或轉移性的患者,且未曾接受化療用於轉移性乳癌之病患,且腫瘤 PD-L1 表現≧ 1%