抗癌添新利器,精準醫療開創新局


 

採訪.撰文/趙敏

諮詢專家/臺北醫學大學臺北癌症中心院長 邱仲峯

臺北醫學大學臺北癌症中心副院長、衛生福利部雙和醫院癌症中心主任 趙祖怡

資料整理/台灣癌症基金會

以往,癌症常規治療通常以同一套方式,符合多數癌症病人;然而,同一種癌症,不同病人適用的療法可能不一樣。拜基因檢測與定序技術進步所賜,個人化且更精準的治療方式不斷出現,不僅能命中要害、降低副作用,還能節省不必要的醫療費用,讓抗癌又多了一項新利器。

癌症令人聞之色變,癌症時鐘快轉對於國人更是一大警訊。癌症蟬聯國人十大死因榜首,在面對癌症發生率不斷上升,如何延長病人存活期、有效降低死亡率,則有賴於精準治療。

目前治療癌症的常規方式有手術、化學治療、放射線治療、標靶治療、荷爾蒙藥物和血管生成抑制劑,以及近年的免疫治療等。

過往希望用同一種治療方式或同一種藥物,可以通用於大部分的癌症患者。趙祖怡醫師則指出,同樣的治療不表示會有相同的結果,以前我們不瞭解癌症的成因和真正的機轉,導致都以同樣方式看待前來的癌症病人。

 

為個人量身打造的精準醫療

隨著分子生物技術飛躍進展,人類對基因資訊研究越透澈,透過癌症基因檢測瞭解基因突變,以科學實證為基礎,為個人量身訂做治療計劃的「精準醫療」應運而生。

細胞是人體內最小的功能性單元,每個細胞都含有一個細胞核,細胞核內含一組基因體,基因體則有許多基因,基因由DNA組成,DNA複製時可能會發生錯誤,稱為「突變」。(圖一)

 

「癌症是一種基因變異累積的疾病,但並不表示癌症是一種遺傳疾病。」趙祖怡醫師解釋,大約百分之八十五至九十的癌症與後天外在環境因子較相關,僅百分之十至十五的癌症形成則與遺傳因子相關。

外在環境因子占九成,甚至可以進一步說,癌症是一種生活型態的疾病。趙祖怡醫師說,百分之三十的癌症和抽菸有關,百分之七和環境汙染與輻射有關,百分之十四至二十則與肥胖相關,百分之十八和感染症有關。遺傳因子雖然無法改變,但環境因子可以改變,如果想避免癌症發生或復發,避開誘發因子有其絕對的重要性。

人體的兩萬個基因裡,約有超過三百個基因與癌症有高度相關性。當人體正常細胞中的癌症基因發生變異,細胞就會不正常增生,導致癌症的發生。

 

從腫瘤原發部位,到針對基因突變治癌

「精準醫療涵蓋的範圍非常廣泛,包含精準預防、診斷、治療、追蹤和照顧。」利用「生物標記」(Biomarker),例如從癌症病人的血液、尿液、腫瘤等取得蛋白質,或DNA上的基因變異或RNA,對應適合的藥物,能讓癌症病人獲得更好的治療效果,並延長存活期。

近年之所以能實現精準醫療,主要是仰賴次世代定序(Next Generation Sequencing, NGS)技術的演進。蘋果創辦人賈伯斯在癌末時就曾接受基因檢測,當時花了十萬美元(約新台幣三百萬元),費用相當高昂。後來許多國家開始發展精準醫療計劃,定序價格持續下降,並推廣到臨床診斷,可在短時間內找出眾多病人的基因體變異位點,被視為突破性的進展。

以前的治療會先分群,癌別通常是以腫瘤發生在哪個部位來界定,接著按照癌別選擇治療方式。在現今醫療技術發展下,慢慢能夠縮小到依據哪一個基因發生突變進行治療,為病人量身打造,因此有更多相關的檢測出現。

 

多種治療方式,讓腫瘤無處可逃

常見的癌症治療方式已有多種,為什麼還要汲汲營營發展精準醫療呢?先跟大家介紹現今常見的治療方式。

一、手術:

癌症早期或未擴散的腫瘤,通常採取手術切除,但有些癌症屬於全身性的疾病,初始就轉移到其他部位,例如原本是肺癌,一開始就轉移到肝臟、腦部和骨頭,光做手術無法根除腫瘤,因為手術只能把原發部位的腫瘤切除,並不代表能夠痊癒,手術仍有其侷限性。

 

二、化學治療:

化療,可說是一場美麗的錯誤!過往人類發展癌症治療時,曾發現戰場上有些士兵吸了毒氣後,原本的腫瘤消失了,因此將化學藥物應用於癌症治療。但這形同「焦土政策」,化療藥物會不分青紅皂白,將好壞細胞通殺,因而導致嚴重的副作用。

在還沒有瞭解基因突變之前,有些病人接受治療後,最常見的死亡原因為感染,而非癌症本身;也有病人先天對化療藥物有抗藥性,即使接受化療,腫瘤依然持續惡化。即便如此,化療確實也幫助許多病人痊癒,因此才說是「一場美麗的錯誤」;發展精準醫療,就是希望美麗,但不要有錯誤。

 

三、放射線治療:

假如腫瘤的位置不適合開刀,或術後仍有癌細胞殘留,醫師可能會給予放射線治療,也就是俗稱的「電療」,確保癌細胞全部被清除。然而,針對轉移的腫瘤,放射線治療的角色,通常只用於局部控制或症狀緩解。

 

四、標靶治療:

隨著新一代藥物的開發,標靶藥物可說是精準治療的第一步。如果知道病人身上有哪些基因突變、帶有特定的生物標記,特定的藥物就能鎖定癌細胞攻擊,不僅療效好,也能大幅減輕副作用。以肺癌為例,如果病人帶有EGFR、ALK、ROS1 等肺癌「驅動基因突變」,現今已有相對應的標靶藥物可使用。

還有一種精準醫療,是將標靶藥物運用於遺傳性癌症。最有名的例子就是好萊塢女星安潔莉娜.裘莉,她帶有BRCA1 基因突變,且多名親人因乳癌或卵巢癌離世,所以預防性切除雙側乳房及卵巢,杜絕罹患乳癌及卵巢癌的機會。

過去也有一位病人罹患卵巢癌,當時並不知道有基因變異,等到所有化療都試過,沒有效果才被轉過來。後來經醫師詢問這位病人的家族病史,發現她有許多親人罹患乳癌或卵巢癌,懷疑是遺傳性基因突變導致癌細胞形成;抽血檢測後,確實找到BRCA1 變異,並利用標靶藥物PARP抑制劑(PARP inhibitor)精準治療,效果良好。

「我們想殺死癌細胞,癌細胞就會想辦法存活,產生進一步的基因突變,終究還是可能復發。但我們還是可以讓生命再延長,病人本來的症狀都得以緩解,等於為病人創造持續使用新藥的機會。」

全世界的研究不斷推陳出新,並有新的藥物開發,只要活得越久,表示越有機會使用到新的藥物。

 

五、免疫療法:

免疫療法包含細胞療法和免疫檢查點抑制劑等相關藥物,利用自身免疫系統就有的防禦力來對抗癌細胞,比化療的毒性來得小。雖然免疫治療不分癌別,然而只對百分之二十的病人有效,其他百分之八十的病患卻沒有很好的效果,仍不夠精準,需要持續尋找生物標記,例如PD-L1。

PD-L1 是癌細胞表面的蛋白質,而人體的免疫系統有免疫殺手T細胞,負責擊殺癌細胞,其表面上則有PD-1 受體。然而,癌細胞會在自身細胞膜上利用PD-L1 配體,將自己偽裝成正常細胞,在與免疫殺手T細胞交鋒時,與其細胞膜上的PD-1 受體結合,誘騙免疫殺手T細胞將癌細胞視為正常細胞,以躲避追殺。

使用免疫檢查點抑制劑,如CTLA-4、PD-1 \ PD-L1 的免疫檢查點藥物,可以阻斷癌細胞上PD-L1 和免疫殺手T細胞上PD-1 的結合,讓免疫殺手T細胞能正常辨識和攻擊癌細胞,目前已應用於治療肺癌、淋巴癌、腎臟癌、膀胱癌、頭頸癌、肝癌、胃癌和黑色素細胞瘤等。

 

命中目標!精準治癌優勢多

總歸來說,精準醫療應用於癌症,具有以下優勢:

一、直接命中目標,有效擊殺癌細胞,提高治療效果。

二、 降低副作用,減少傷害到正常細胞:如果能根據基因突變成功選擇藥物,效果將優於傳統化療,副作用輕微,而且透過基因,還可以分析藥物副作用的個別化差異。

三、 預測藥物反應:抗藥性的資訊也很重要,現在大腸直腸癌的病人會測KRAS 基因有無突變,如果檢測發現使用某個藥物會有抗藥性,治療可能無效,就能避免使用該藥物。

四、針對遺傳性癌症提早做基因檢測,避開外在誘發因子,加以預防。

五、 再發後,精準選擇有效藥物,避免醫療資源浪費:基因檢測雖然能揪出突變的基因,對症治療,但現階段還不是人人都用得起,除了檢測費用不便宜,找到適合的對應藥物可能又是另一筆花費,有時對應的藥物還在開發中,失之交臂而令人頓足。

病人一開始做檢測可能會覺得太貴、不划算,但如果存活下來,壽命延長,未來可能有更多新的治療機會出現,這也是各式標靶新藥研究發展正在努力的方向。

如果病人經濟狀況許可,第一次診斷就可以做基因檢測,治療一段時間後,可再用原本的突變點追蹤,或等到復發時再做基因檢測,查看當下有哪些藥物能對應到新的基因突變。

六、 促進藥廠或生技公司加速開發新藥物:根據基因檢測,挑中某一族群,能促進新藥研發的速度,或幫助某些癌症藥物更快取得藥品許可證,讓病人受惠。

 

上醫治未病,從精準醫療邁向精準健康

不只癌症,未來其他疾病也應從基因找出蛛絲馬跡,往精準醫療發展,有些甚至是現在進行式。例如,兒童的罕見疾病多是用「酶」診斷,準確度不夠高,而且需要重複檢驗才能

確定,花費時間長;如今,利用基因檢測找到單一點突變,辨識度極強、極快,對於小兒科醫師大有幫助,及早診斷就能及早治療。

還有一種亞洲青壯年男性好發的遺傳性疾病――﹁「布魯格達氏症候群」(Brugada Syndrome),這類病人有先天性心律不整,發病時產生心室顫動,嚴重者甚至會猝死,約有百分之二十的患者因為心肌細胞基因突變,引起心臟電流異常,現在已能透過基因檢測發現。

有別於針對已發生的疾病治療,精準治療如果更往前推,可擴大到「精準健康」,落實預防醫學,正如同《黃帝內經》說的:「上醫治未病。」透過運動、藥物或持續監測生活習慣,累積數據,幫助高風險的人及早控制健康和預防疾病發生,而不只是採取消極手段治療。

甚至,更積極的話,還可以從母親懷孕就開始瞭解胎兒基因可能的變化。

目前國內對於精準醫療的發展與應用,有望推廣早期篩檢、避免無效醫療,未來發展將會以卓越癌症治療引領生技產業發展,台灣可以智慧健康島的經驗推廣全球,創造下一個百年成長基石。