目錄

肺癌專家談_黃俊耀醫師|EGFR基因突變,少見exon20也能精準迎戰!


 

(圖片授權/shutterstock)

專家諮詢/台北慈濟醫院癌症中心肺癌團隊召集人 黃俊耀

文字整理/謝懿安

 

|▸▸「新國病」肺癌為何如此惡性?  

肺癌自2005年開始,首度為全台十大癌症之首,近年的死亡率都是癌症第一。每年新確診個案約1萬2千至1萬3千人,但同年死亡案例也高達1萬人以上。正因罹癌人數不斷上升,超越過往的國病-肝病及肝癌,也被認為是「新國病」。

台灣並非唯一肺癌最多的國家,放眼全世界,肺癌皆是癌症之首,這與工業化社會密切相關,大型流行病學研究指出,工業化地區肺癌的死亡率相對較高。目前認為肺癌的致病因子與吸菸、空氣污染、家族遺傳等有關。若罹患慢性肺阻塞、支氣管擴張症、肺纖維化等病人,日後罹患肺癌的風險也會增加。

其中,抽菸者罹患鱗狀上皮細胞癌與小細胞癌的機率較高,二手菸則容易造成肺腺癌,後者為台灣最常見的肺癌類型,又好發於女性身上,多半是家中成員抽菸,長期吸入二手菸而誘發。

肺癌之所以如此惡性,是因為難以早期發現的緣故。一旦出現症狀,多半已經到第四期或末期,治療效果有限。若能針對高風險族群(如家族史、吸菸等),利用低劑量電腦斷層(low dose spiral computed tomography,LDCT),有望早期診斷、發現,手術切除病灶再合併其他治療,有望提升存活率。

 

|▸▸肺癌近五成為基因突變,罕見exon 20也有治療對策   

由於過去發現肺癌多是晚期,也只有化學治療、放射線治療等方式,反應率僅3~4成,存活機會渺茫。近年在醫療進步及努力下,發現許多肺癌與基因突變有關,依據不同的突變類型,研發出對應的標靶藥物,從2015年開始,肺癌朝向精準化、個人化治療。

根據數據統計,肺癌當中,以肺腺癌發生率最高,而最常見的為表皮生長因子受體基因突變(以下簡稱EGFR)所致,有5~6成的發生率,好發於19、21點位(以下簡稱exon 19、exon 21),目前健保已給付第一代到第三代標靶藥物,治療效果佳。其次為間變性淋巴瘤激酶(ALK),發生率約4%。另外還有跨膜受體蛋白酪氨酸激酶(ROS1)、EGFR突變型T790M、c-MET等,都有新的藥物上市可使用。

EGFR突變基因中,外顯子20插入型(以下簡稱exon 20)過去對於第一代到第三代標靶藥物反應則不佳,過去因為沒有新藥,只能使用傳統化療,但預後不甚理想。近兩年發現exon 20後,已有藥物上市,疾病治療的反應率接近4成,也為這類型的基因突變病人帶來一線曙光。

 

|▸▸基因檢測為治療提供正確指引,把握搶救黃金期   

正因近年了解到基因突變與肺癌的關聯,所以一開始正確的基因診斷就十分重要;再加上肺癌治療經常會對標靶藥物產生抗藥性,代表治療過程中有其他的突變基因產生,也同樣需要使用基因檢測。無論治療前還是治療中,抓出關鍵基因,才能對症下藥。

這如同要去一個目的地之前,應該先做好功課,確認地圖導航,用哪一個方式能最快達到目標。基因檢測也是同樣原理,次世代基因定序(NGS)就扮演這項角色,可以一次全面性檢測,包含少見的基因突變型也能抓出,提供醫師治療指引方向,為肺癌病人爭取寶貴時間。目前國家衛生研究院、相關醫學會都大力推廣,近期衛生福利部積極評估,或許在未來有機會納入健保給付,提供每位肺癌病人確診初期就能立即使用。

 

|▸▸遇到抗藥性別怕,找出突變基因對症下藥   

癌症治療中,藥物使用經常會遇到抗藥性情形產生。以最常見的EGFR基因突變為例,exon 19、exon 21兩種突變在使用第一、二代標靶藥物後,平均約一年半到兩年就會產生突變型T790M,而出現抗藥性。目前已有第三代標靶藥物可針對這類型的突變繼續治療。

因此若是臨床治療遇到抗藥性,也不要過度害怕,只要找出突變基因就有機會治療。較常遇到的是病人因為害怕穿刺的疼痛感,而不敢再次接受檢測。但從醫師角度來看,仍鼓勵病人要勇敢接受第二次的穿刺,盡快找出是哪種類型的突變,甚至是否可能轉變成其他類型的肺癌,如肺腺癌變成小細胞肺癌等。隨著現在的治療藥物不斷進步,都有機會找到治療策略。

 

|▸▸腫瘤惡性轉移,雙標靶治療有望見效   

肺癌的治療會依據病人狀況調整最適合的策略。標靶治療中,又可分為表皮生長因子抑制劑與血管新生抑制劑。當腫瘤形成時,會在細胞表皮上面的接受體形成腫瘤訊號傳遞,讓原本應該要自我毀滅的癌細胞延長生命。表皮生長因子抑制劑則是把藥物鑲嵌在表皮的接受體上,阻斷腫瘤訊號傳遞,進而重啟癌細胞自我毀滅的正常機制。

血管新生抑制劑運作機制則是阻斷腫瘤生長時所需的養分。當腫瘤生長的時候,血管會長得快速又凌亂,提供腫瘤更多的營養跟氧氣,因此需要透過血管標靶(血管增生抑制劑),將腫瘤上面增生的血管正常化,停止供應腫瘤生長的養分,讓腫瘤凋零。

若是確診的肺癌病人,腫瘤侵犯已十分嚴重,出現肋膜積水、腦轉移、肝轉移、心包膜轉移等狀況,經基因檢測確定為基因突變型的肺癌,就會鼓勵使用表皮生長因子抑制劑與血管新生抑制劑的「雙標靶」治療策略,先將惡化速度壓制下來,臨床上已看到治療效果。 

目前文獻也發現,若是EGFR突變的病人,使用表皮生長因子抑制劑的無疾病存活期最多為13個月,但合併血管新生抑制劑治療,則可拉長到17~19個月,顯見雙標靶治療策略對提升存活率有一定成效。

 

|▸▸標靶治療別怕副作用,跨科團隊可協助   

各種治療都有副作用,標靶治療也不例外,但只要妥善因應,標靶治療安全,不用過度擔心。

標靶治療常見的副作用包含皮膚疹、甲溝炎、腹瀉等。在治療前,醫師與團隊應與病人妥善告知及衛教,治療過程中發生副作用時,個管師、專科護理師第一時間協助病人處理方式,同時主治醫師也可以會診皮膚科、肝膽腸胃科醫師共同針對副作用協助處置,就能避免病人因為不清楚副作用、害怕下而停藥,影響治療進行。

只要在充分告知病人且提供妥善協助下,病人多半都能夠度過治療,不被副作用所影響。臨床上就有病人雖然有甲溝炎的狀況,但來院前還是能先穿著布鞋到附近爬山運動,再回到診間接受標靶治療。

因此,治療的關鍵仍回到臨床醫師身上,醫師本身必須熟悉各種標靶藥物的副作用,避免因為不清楚用藥副作用就選擇換藥,同時也盡量主動告知病人使用藥物會產生的效果。

此外,醫療團隊也要給予病人更多的耐心,通常就診時,病人都會因為緊張,記不起醫師的提醒,或是對於治療方式理解有限,需要多次反覆說明。透過醫療團隊的專業治療與陪伴,可以大幅提升病人的遵從性,即便碰到藥物副作用較大時,也能安心接受完整療程,自然存活率也能夠增加。

 

|▸▸治療肺癌利器多,活著就有希望   

隨著基因檢測工具的發展,以及各種治療方法的進步,治療肺癌的利器愈來愈多。放眼未來肺癌治療趨勢,可透過次世代基因定序檢測擬定治療策略,找出基因突變與對應治療的標靶藥物;基因檢測若為陰性,還有化學治療、血管新生抑制劑、免疫調節劑、放射線治療等途徑,不要輕易放棄。

遇到肺癌,就勇敢接受治療,不要把太多心思放在疾病身上,可以把握時間去做自己想做的事情,甚至可以成為付出關心的人。有一位治療已經超過17年的病人,當初發現時已經是肺癌第四期,還出現肺積水。後來透過化療、標靶藥物治療一陣子,出現EGFR T790M突變型,接著服用三代標靶藥物,直到現在還是與一般人無異的正常生活。

更特別的是,這位病人還能每天穿戴整齊、有精神的到醫院、學校去服務,關心病人與學生。每次她來到診間時,其他病人都看不出她是四期肺癌,到今年已經拿了第三張重大傷病卡。

因此,雖然肺癌被認為是新國病,但只要接受適當的檢測與治療,遇到抗藥性就修正治療策略,與信任的醫療團隊一起往下走。隨著國家政策支持愈多、藥物發展也不斷進步,一棒、兩棒、三棒接力下去,臨床上治療超過五年的病人已經不是少數,只要活著就有希望!