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晚期肺癌治療再進化!「先標靶再手術」新策略助延長存活期


 

一名50多歲的林小姐因久咳不癒就診,檢查後發現是肺癌四期,腫瘤在淋巴、骨頭處都有轉移。由於基因檢測結果為表皮生長因子突變,她便開始接受標靶治療。所幸,在第二次的影像追蹤就發現林小姐轉移的腫瘤都已消失,唯影像上仍可見肺部還有約1.3公分的腫瘤組織。

 考量病友身體狀況不錯,我們決定再利用手術將肺部的腫瘤組織切除乾淨,並在術後持續服用標靶藥物。至今,林小姐已追蹤到第六年仍無復發,也免於接受化療治療與其副作用。 

 2023-07-19

口述/黃才旺醫師 三軍總醫院胸腔外科主任

文/李佳欣 整理

  個人化精準治療策略擬定  抗藥後用藥布局成關鍵  

在台灣,肺癌病友大多屬於非小細胞肺癌中的肺腺癌,並有高達五成病友的腫瘤帶有基因突變。這意味著,即便是晚期病友,也有很大的機會能採取標靶治療,而基因檢測也已成為肺癌診斷後不可省略的步驟。標靶治療跟基因有什麼關係?其實,標靶藥物就是針對癌細胞上特定的基因突變所設計,因此能夠精準地鎖定癌細胞進行攻擊,達到抑制癌細胞生長、卻又不破壞正常細胞的效果,但如果切片發現腫瘤上缺乏這些突變,用藥的效果自然就不會好。 

雖然任何的抗癌藥物使用一段時間後都可能會產生抗藥性,使得腫瘤再度復發,但近年來藥物研發進展下,已陸續設計出針對不同基因突變抑制癌細胞的新機制,其中也有不少藥物已納入健保給付,讓晚期肺癌病友即使出現抗藥性,也能透過標靶藥物的接續治療延長存活期,對不少病友來說,可延後進入化療的時間,同時維持工作、社交,整體的生活品質也自然提升。

不過,當藥物種類越來越多,病友也經常困惑該如何選擇用藥?這時候國內各大醫學中心的臨床數據就是很好的參考佐證,我們可以發現有些藥物優先用在第一線治療確實效果較好。以具有EGFR突變的非小細胞肺癌為例,不論是大型健保資料庫或是北榮、中榮、成大等醫學中心的臨床研究均顯示,若在第一線治療時先採用第二代標靶藥,無疾病惡化存活期中位數可延長達16-21個月(一代標靶藥物為10-12個月)。

然而標靶治療最後還是可能會產生抗藥性,因此與醫師討論如何將存活時間拉到最長,找到最適合自己的治療選擇,將是晚期肺癌治療策略擬定的重點。現在對於EGFR的病友比較常見的「接續型雙標靶治療」策略,意思是先採用第二代的標靶藥物,等抗藥性出現後,基因檢測確認是否帶有T790M的基因,再以第三代藥物接續治療。這種做法在一個亞洲大型研究中已發現,病友存活期最長可超過63.5個月。國內長庚醫院的研究也發現可達到61.8個月。而如果選擇使用第三代標靶藥物,整體存活期中位數是33.1-37.1個月。

個人化精準醫療世代來臨,病友應該充分了解治療資訊,並與自己的主治醫師討論,共同擬定出最適合自己的治療方案。

 

  肺癌治療武器趨多元  靈活運用助病患延長存活期  

在過去,肺癌四期的病友,由於腫瘤已擴散至肺部外的多個區域,無法單靠局部手術將腫瘤清除乾淨,因此醫師多半只能採取標靶、化療等全身性的治療來清除腫瘤。

但這幾年,越來越多病友在藥物治療後,不僅轉移到其他位置的腫瘤消失,原發於肺部的腫瘤也縮小,表示病友增加了可利用手術將腫瘤清除乾淨的機會。國內醫界也確實發現這類採取「先用藥、再手術」的晚期肺癌病患,五年的存活期可達8成以上,提供晚期病友更多治療武器的運用。

推測其原因,「先用藥、再手術」的治療意義,除了因為切除腫瘤後,降低了癌細胞再擴散的機會,這些標靶殺不掉的腫瘤,也可能是標靶藥抗藥性發生的機轉。一旦切除,有助延後標靶治療發生抗藥性的時間。

 

  晚期肺癌病友是否適合手術 兩大評估要點  

1.腫瘤位置

腫瘤位置是治療考慮要點之一,肺癌手術通常只需切除局部肺葉,但若腫瘤較大又靠近肺葉邊緣,或者恰好位在中央肺葉,就有可能得切除整個肺葉。畢竟手術都有風險,考量全肺切除對肺功能的影響,就不建議手術,可與醫療團隊討論是否以放療或利用液態氮冷凍探針、微波消融等方式將腫瘤組織凍結、破壞。

2.身體狀況

年齡並非評估的絕對要素,有些70歲甚至80歲身體狀況良好的病友,一樣能手術。主要還需評估病友是否有不適合麻醉或手術的疾病(例如:嚴重心臟疾病),且目前肺癌微創手術已很普遍,利用單孔胸腔鏡手術,病友術後只會留下2到4公分左右的傷口,術中視情況可不需插氣管、導尿管,病友體力的恢復也較快,通常3到5天就可以出院。現在國內九成五以上的肺癌切除都是微創手術,效果優於傳統開胸手術,且健保給付。

隨著治療方式的不斷精進,肺癌已經像是慢性病,門診中也越來越有機會見到晚期肺癌病人存活超過六、七年的案例,我也相信這樣的案例往後只會更多。因此,不論是哪一期,病友一定要抱持信心,為自己爭取更多的治療機會。