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癌症骨頭轉移怎麼辦? 攝護腺篇


 


文/邱士庭醫師 臺大醫院泌尿部

癌症範圍若超出原發器官,隨著淋巴或血流擴散身體其他各處,則稱為轉移。攝護腺癌常轉移的地方為骨頭、淋巴結或其他器官(如肝臟、肺臟),而攝護腺癌相對其他癌症更易轉移至骨頭,在轉移性攝護腺癌中占了8-9成,且以身體承重之中軸骨(如脊椎、骨盆、肋骨等)為大宗。

當癌細胞成功轉移到骨骼後,並不單是直接破壞骨骼,而是釋放物質以打破骨骼內的蝕骨細胞與造骨細胞間的平衡狀況,進而持續破壞骨骼的穩定結構。骨骼轉移初期患者可能沒有特殊症狀,但隨著病情進展,病人可能會有疼痛、僵硬、痠麻等症狀,或因為脊椎病理性骨折致壓迫脊髓產生下肢無力、麻痺、大小便失禁等。

以上種種情形皆會讓患者生活品質大為下降,造成正常生活上的障礙。因此醫療團隊目標就是要幫助患者減少骨骼相關事件的發生,維持良好的骨骼保健並恢復一定水準的生活品質。

 

 轉移性攝護腺癌之治療  

雄性素剝奪療法是轉移性攝護腺癌治療的基礎,其透過降低體內睪固酮到去勢濃度,使攝護腺癌細胞生長受到抑制。傳統上可靠手術閹割去勢(外科去勢),然目前多已利用口服或針劑藥物達成化學去勢。醫師會根據病人癌症階段、身體與共病狀況、先前癌症治療、患者偏好等因素,與病患討論出最合適患者之抗癌治療。

然無論使用外科或是化學去勢,多數攝護腺癌均會走向去勢抗性,此時仍須以雄性素剝奪療法為治療骨幹,合併其他治療選擇以共同遏止癌症生長,增加患者存活率和減少症狀。這些選擇包含新型荷爾蒙製劑(如abiraterone、enzalutamide)、化學治療、針對BRCA基因突變之標靶藥物(如olaparib、rucaparib)、放射性核種治療(針對有症狀之骨骼轉移的鐳-223治療、鎦-177-PSMA治療)、免疫治療等等。

當因為骨頭轉移而導致疼痛時,醫師會處方適度的止痛藥物讓患者能維持正常生活,若疼痛無法有效被抑制時,也可能安排放射治療,針對骨骼轉移處控制癌細胞,提供有效且快速的疼痛緩解,整體的反應率高達7-8成,且副作用事件發生率低。

 

 雄性素剝奪療法之副作用 

雄性素剝奪療法是攝護腺癌治療之特色,治療後體內睪固酮降低,雖可抑制攝護腺癌細胞,但常見許多副作用,如疲倦、心情浮動、熱潮紅、性慾減低、肌肉量減低、肥胖、心血管病變等;另外值得一提的是骨密度會有顯著降低,進而導致骨質疏鬆。

根據統計,第一年使用藥物達到去勢作用後,在腰椎會有2-8%的骨質流失、在髖骨則為1.5-6.5%的骨質流失,相較於常人每年0.5-1%的骨質流失比例更為顯著,且長期使用下,仍會以每年1-4%的比例持續流失。綜合以上的副作用,包含肌少症、肥胖、與骨密度下降,加上骨骼轉移處結構不佳,使得約2-5成的病人有骨折發生的風險,而骨折的風險與死亡風險也有顯著關聯,故絕不容忽視。

 

 攝護腺癌症患者之骨骼健康維護 

① 監測骨質密度

目前建議在使用雄性素剝奪療法(賀爾蒙治療)前,能先取得骨密度之基礎值,通常的量測工具為雙重能量X光骨質密度檢查(DEXA),以X光針對腰椎或股骨做測量,測量後給予骨密度數值「T分數」(T-score),若分數介於-1.0及-2.5之間,為骨質缺乏;若分數小於或等於-2.5時,則診斷為骨質疏鬆症。

得知自己之骨密度後,則可以透過世界衛生組織推行之“骨折風險評估工具(FRAX)”,整合患者之生理數值與不同風險因子,得以推算之十年骨折預測機率,目前網路上已有中文網頁可填寫,而使用雄性素剝奪療法可視為其中一項“續發性骨質疏鬆症”的因子勾選。

② 戒菸及適度運動

在生活方面,除了要戒除菸癮與降低酒精攝取,適度的運動可幫助控制體重、維持肌肉量和輔助心情穩定,如一周2-3次30分鐘的中強度的阻力訓練(可一次執行8-15次的重量)或搭配中強度的有氧訓練(運動途中可說話但無法唱歌的強度),但若是體力衰弱或有多處骨轉移者,仍建議與臨床醫療團隊討論與規劃。

③ 高鈣及維生素D3補充

在飲食上,須從食物中攝取足夠量的鈣質,高鈣食物包含牛奶、優酪乳、起司等,每日攝取量約莫1000-1200mg,鈣質補充品只有在飲食上無法提供足量鈣質時再使用。除了鈣質,也建議補充維生素D3每日400-1000單位。

 

 骨骼保護藥物的使用 抑制骨內蝕骨細胞 

針對骨骼的保護藥物有兩大類,一為雙磷酸鹽類藥物,另一為單株抗體標靶藥物denosumab,兩種藥物皆可抑制骨內的蝕骨細胞,減少骨吸收作用而維持骨密度,雖兩類藥物對於骨密度的維持都有不錯效果,但denosumab較雙磷酸鹽類藥物更能減少攝護腺癌病人骨折的風險。

① 骨轉移用藥,健保有給付

在去勢抗性攝護腺癌且有骨轉移的族群中,其中一種雙磷酸鹽zoledronic acid和denosumab皆在大型研究中證實可以延長患者發生骨骼併發症的平均時間(包含病理性骨折、脊髓壓迫或是需要放射/手術治療等),兩類藥物皆已經被現今治療攝護腺癌症之國際準則所納入,且有健保給付。

② 使用藥物注意事項

須注意的是,使用這類骨頭保護藥物仍有一定的毒性,包含低血鈣、關節疼痛與1-2%機率會下顎骨壞死,使用雙磷酸鹽也須隨腎臟功能調整。考量這些副作用,患者使用這些藥物時更要確保攝取足量的鈣質與維生素D3,使用藥物前最好先有牙科醫師評估,使用藥物期間須維持口腔清潔,且若需要拔牙或牙科手術時,也須告知臨床醫師是否停止使用這類骨骼保護之藥物,才能降低口腔發炎感染,甚至下顎骨壞死之不良事件。

③ 認知警示症狀及早適切治療

攝護腺癌症患者若開始使用雄性素剝奪療法(賀爾蒙治療)後,便有骨質流失之風險,再加上常見的骨頭轉移,易導致患者骨頭疼痛、神經症狀與骨折風險。因此,患者除了須戒除菸酒,攝取足量鈣與維他命D3,並保持適度活動。

患者也須認知警示症狀,包含脊椎疼痛、骨痛持續惡化或脊髓壓迫之神經症狀,並告知醫療團隊,才能及早安排適切的治療。攝護腺癌現已有多種抗癌治療選項,也有骨骼標靶藥物可以使用,透過醫病互相溝通合作,讓病患減緩疼痛、降低骨骼事件與增進生活品質。